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虽然糖皮质激素性皮炎的发生逐渐增多，但该病命名尚未统一，我国在临床诊断中多称「激素依赖性皮炎」，在国外文献中以类固醇所致酒渣鼻（steroid-induced rosacea）、类固醇性皮炎（steroid dermatitis）、酒渣鼻样类固醇性皮炎（steroid dermatitis resembling rosacea，SDRR）等命名，且以 SDRR 命名者居多。
本文的「类固醇（steroid）」即指「糖皮质激素」，皮肤专科医师简称其为「激素」。
顾名思义，SDRR 是特征性表现为面部酒渣鼻样的皮炎，尤以面中部、口周及眼周为主，这些患者发病前曾长期外用皮质类固醇（topical corticosteroids，TCS），尤其是氟化类固醇。发生机制
DRR 的发病机制呈多因性，主要有以下两种：
外用类固醇是血管收缩剂，而一氧化氮、前列腺素等的产生可中和此作用。长期作用后，一氧化氮与类固醇开始失衡，后期内皮中累积的一氧化氮释放致血管扩张超出原始直径。这也是反跳现象的假说，反跳现象被认为是一氧化氮和类固醇失衡所致。 类固醇的免疫抑制作用可促进皮肤表面各种细菌、真菌或其他微生物的过度生长，这些微生物可作为超抗原。当停用 TCS 后，可能出现超抗原介导的免疫反应，表现为促炎症反应细胞因子的释放。 临床表现
DRR 通常发生于面部外用类固醇 1～3 月后。研究发现主要人群为年轻女性，一项研究显示其平均年龄为 29.6±8 岁，面部使用强效或超强效类固醇周期为 0.25～10 年。主要临床表现为面部发红、灼热、毛细血管扩张，伴或不伴丘脓疱疹，以及停用类固醇后的反跳现象。
图 1. SDRR 的年轻女性在停用 TCS 后的反跳现象，表现为泛发性丘脓疱疹
图 2. SDRR 患者在泛发红斑基础上出现显著毛细血管扩张
图 3. 一位年轻女性因面部色斑而擅自使用强效 TCS 1 年致 SDRR 发生
诊断
有作者提出其诊断标准为：① 外用类固醇时间 ≥ 1 个月；② 反跳现象：停用类固醇后 2～10 天原有疾病或皮损复发或加重；③ 主观症状：灼热、瘙痒、疼痛、干燥、脱屑、紧绷感等；④ 客观体征：毛细血管扩张、红斑或潮红、水肿、丘疹脓疱等。
针对 ①，有文献规定为连续使用 ≥ 1 个月，或间断使用 ≥ 3 个月。诊断 SDRR 通常须具备 ① 和 ②，再加上 ③ ④ 中的 1 条或 2 条。根据上述的诊断标准、皮损特点和形态分布，诊断并不困难，但需与酒渣鼻、蠕形螨病、脂溢性皮炎、痤疮、湿疹、颜面播散性粟粒性狼疮、多形日光疹、面癣等疾病鉴别。 治疗
1. 以多西环素联合吲哚美辛为主的综合治疗
DRR 有效治疗方案可选择：心理学支持及健康教育；停用 TCS；避免日晒 / 热环境 / 精神压力 / 辛辣食物；若自觉干燥则使用白凡士林，若自觉烧灼 / 肿胀则保持潮湿，若瘙痒则使用西替利嗪或氯雷他定；多西环素 10 mg bid+ 吲哚美辛 25 mg bid，共 4 周。治疗效果如下图。
图 4. （a）治疗前弥漫性丘疹及红斑，（b）治疗 1 周后的反跳现象，（c）治疗结束后 2 周皮损消退
多数文献证实多西环素对 SDRR 有效；而吲哚美辛可减轻血管扩张及疼痛，可通过抑制环氧合酶活性而抑制前列腺素的生成，进而可有效减轻反跳现象。 2. 外用免疫调节剂为主的治疗 1% 吡美莫司乳膏及 0.03% 他克莫司软膏对 SDRR 安全面有效，因其可通过阻断钙调神经磷酸酶而抑制 T 细胞活化，出现 IL-2、IL-4、IL-10 等细胞因子的下调。也有文献报道口服抗生素（阿奇霉素 500 mg qw 或多西环素 100 mg bid）联合 0.03% 他克莫司软膏治疗 2～3 月显效。 但针对面颈部皮肤，外用吡美莫司乳膏的耐受性似乎优于他克莫司软膏，前者应用于 SDRR 更合适、更有效，后者有更明显的面红、**等副作用。下图示吡美莫司乳膏治疗 SDRR 前后疗效对比。
图 5. 74 岁女性，（a～c）治疗前，面凸出部受累为主的持续性红斑，（d～f）1% 吡美莫司乳膏治疗 2 周后皮损完全消退
图 6. 33 男性，（a～c）治疗前，面中部、口周及眼周多量丘疹脓疱伴持续性红斑及毛细血管扩张，（d～f）1% 吡美莫司乳膏治疗 2 周后皮损消退约 80%，（g～i）治疗 2 周后皮损完全消退
总结
DRR 是特征性表现为面部酒渣鼻样的皮炎，尤以面中部、口周及眼周为主，这些患者发病前曾长期外用皮质类固醇（topical corticosteroids，TCS）。
主要临床表现为面部发红、灼热、毛细血管扩张，伴或不伴丘脓疱疹，以及停用类固醇后的反跳现象。 根具有限的文献报道来看，可选择综合治疗，其中口服以多西环素（或联合吲哚美辛）为主，外用可选择 1% 吡美莫司乳膏（0.03% 他克莫司软膏次之）。 SDRR 临床较常见，但相关研究及文献较少，其更优的诊治尚待进一步探索。 主要参考文献 顾恒. 糖皮质激素依赖性皮炎的诊断与治疗 [J]. 中华皮肤科杂志, 2007, 40(1): 5-6. Hameed A F. Steroid dermatitis resembling rosacea: A clinical evaluation of 75 patients[J]. ISRN Dermatol, 2013. Liu Z H, Du X H. Quality of life in patients with facial steroid dermatitis before and after treatment[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2008, 22(6): 663-669. hat Y J, Manzoor S, Qayoom S. Steroid-induced rosacea: a clinical study of 200 patients[J]. Indian J Dermatol, 2011, 56(1): 30. Chu C Y. The use of 1% pimecrolimus cream for the treatment of steroid‐induced rosacea[J]. Br J Dermatol, 2005, 152(2): 396-399.
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发表于 2016-3-11 20:00
懒洋羊
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