甲状腺全切除术中喉返神经损伤原因分析

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作者：胡继盛 孔瑞 杨刚 王续 乔娜 孙备 武林枫

摘要

目的

探讨甲状腺全切除术中喉返神经损伤机制。

方法

回顾性分析2003至2014年36例甲状腺全切除术中喉返神经损伤患者的临床资料。

结果

6例患者中暂时性喉返神经损伤21例，永久性喉返神经损伤15例。损伤原因包括巨大甲状腺、喉返神经变异、二次手术、甲状腺恶性疾病侵袭、炎症性甲状腺疾病。初次手术中，暂时性喉返神经损伤率为0.43%，永久性喉返神经损伤率为0.27%。109例次全切除术后的二次手术中，暂时性和永久性喉返神经损伤的损伤概率分别为4.59%及4.59%。甲状腺Ⅲ°肿大者所导致的永久性及暂时性喉返神经损伤概率分别为1.81%和0.30%。甲状腺恶性疾病所致的暂时性喉和永久性喉返神经损伤的损伤概率分别为0.51%和0.72%。炎症性甲状腺疾病暂时性喉返神经损伤概率为1.01%。

结论

巨大甲状腺肿会增加术中喉返神经损伤的风险，应考虑适当提前手术时机。对于有手术指征的甲状腺疾病，初次手术根据病变范围最好选用甲状腺全切除术或单侧腺叶全切除术以避免疾病复发后二次手术损伤喉返神经。

   

2003年8月至2014年8月，本手术组共完成甲状腺全切除术3 919例，术[根据相关法规进行屏蔽]显露喉返神经7 404条，36例发生喉返神经损伤。本文回顾性分析喉返神经损伤患者的临床资料，探讨喉返神经损伤的机制及其与甲状腺手术时机及手术方式的关系，为临床选择手术的方式及时机提供参考。

资料与方法

一、一般资料

3 919例患者中男601例，女3 306例，平均年龄50.7岁。术前所有患者均接受甲状腺及颈部淋巴结彩超、甲状腺CT、电子喉镜、甲状腺功能等检查。12例患者术前电子喉镜检查示一侧声带麻痹或开闭不良，高度可疑已存在喉返神经损伤，未列入本研究。余下3 907例患者共实施初次甲状腺全切除术3 751例，其中单侧甲状腺全切除术374例，双侧甲状腺全切除术2 952例，双侧甲状腺全切除术＋中央组颈部淋巴结清扫术307例，双侧甲状腺全切＋改良颈淋巴结清扫118例，二次手术156例，其中次全切除术后者109例，患侧全切对侧未手术者47例。术后病理结果：结节性甲状腺肿2 410例，原发性甲状腺功能亢进107例，结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进69例，甲状腺腺瘤51例，肉芽肿性甲状腺炎33例，桥本病265例，甲状腺癌972例。

二、麻醉及手术方法

全身麻醉满意后，于肩下垫肩垫，采用颈部过伸位。于胸锁关节上两横指顺皮肤纹理做弧形切口，分离皮瓣向上至甲状软骨，向下至锁骨上窝。纵行切开颈白线，分离颈前肌并充分显露一侧甲状腺腺体。分离结扎甲状腺外侧小血管及中静脉，单束分离并结扎甲状腺上血管后将甲状腺向对侧牵拉，逐渐分离并显露气管食管旁沟，此时对于任何可疑的无论纵行斜行或是横行的结构均不予挫夹、结扎，而先于气管食管旁沟靠近入喉点处仔细辨识喉返神经并向下全程显露，明确喉返神经走行后再进一步分离，于靠近神经处结扎、钳夹组织及使用电刀止血时皆应在确认未伤及喉返神经的情况下进行，最后完整切除甲状腺组织。在缝合前再次检查神经的完整性([url=]图1[/url])。对于术中明确喉返神经被切断者，经游离后条件允许者以7-0可吸收缝线将喉返神经断端进行吻合修复。

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     图1 甲状腺全切除术中显露喉返神经

三、术后评估及处理

患者术后如出现声音嘶哑或发声无力则尽早行电子喉镜检查以判断声带功能，并于术后1、3及6个月复查喉镜，对于声带功能超过6个月仍未恢复者定义为"永久性喉返神经损伤"。由于术中全程显露喉返神经并且反复确认其解剖上的完整性，所以对于确认存在喉返神经**且不存在离断神经的患者常规采用保守治疗，如应用营养神经药物(维生素B1及B12)及理疗等方式。

结果

术后共出现声音嘶哑或发声无力并经喉镜检查证实为一侧喉返神经麻痹者36例，其中于6个月内经喉镜检查恢复者21例，永久性喉返神经损伤者15例。初次手术中，暂时性喉返神经损伤16例，永久性喉返神经损伤10例，损伤率分别为0.43%及0.27%。109例次全切除术后的二次手术中，暂时性喉返神经损伤5例，永久性喉返神经损伤5例，损伤率分别为4.59%及4.59%，而仅行患侧全切除术后的二次手术无喉返神经损伤。甲状腺Ⅲ度肿大者332例。暂时性喉返神经损伤6例，永久性喉返神经损伤1例，损伤率分别为1.81%和0.30%。甲状腺癌972例，暂时性喉返神经损伤5例，永久性喉返神经损伤7例，损伤率分别为0.51%和0.72%，术中见神经被甲状腺背侧的肿瘤或转移淋巴结侵及者31例，其中仅形成癌性粘连者29例，暂时性喉返神经损伤3例，永久性喉返神经损伤1例，损伤率分别为10.3%及3.45%；喉返神经被肿瘤或是转移淋巴结包绕者12例([url=]图2[/url])，暂时性喉返神经损伤1例，永久性喉返神经损伤6例，损伤率分别为8.33%和50%。喉返神经变异8例，包括喉不返神经3例，神经横越甲状腺表面5例，其中肉芽肿性甲状腺炎33例，存在1例暂时性喉返神经损伤，损伤率为3.03%；桥本病265例，其中有2例暂时性喉返神经损伤，损伤率为0.75%。具体损伤的机制及例数见[url=]表1[/url]。

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               图2 白色箭头所指处为喉返神经被甲状腺肿瘤包裹

讨论

常规显露喉返神经可减少喉返神经损伤的风险。本手术组在3 907例甲状腺全切除术[根据相关法规进行屏蔽]解剖显露喉返神经7 307条，永久性喉返神经损伤的概率仅为0.38%，现将喉返神经的损伤机制及保护方法总结如下。

一、巨大甲状腺

巨大甲状腺发病时间一般较长，在我们的研究中，Ⅲ度甲状腺肿患者中位病史时间为25年，并且其中61%的患者存在囊性变或胶质潴留。我们认为巨大甲状腺造成喉返神经损伤的机制包括以下几点：(1)术野污染：甲状腺的外形较正常甲状腺差别较大，而且质地糟脆，韧性差，术中难以抓持腺体，而且抓持过程易使囊壁破裂造成棕色的囊液流出，污染术野。由于病史较长及腺体巨大的缘故，使得其血供较一般甲状腺丰富，分离时出血较多。以上两点原因使得术者难以有效地在污染的术野中直视下辨识并保护神经，有时更可能因为急于处理出血而盲目使用电刀大块组织钳夹或缝扎等方法而造成神经的损伤。(2)腺体挤压：喉返神经沿气管食管旁沟上行入喉。而巨大甲状腺对于周围结构的长期挤压造成在喉返神经走行的相对固定位置或者依靠一般性的解剖标志如甲状腺下动脉、Berry韧带、Zukerkandl结节等无法有效找到喉返神经。3例巨大甲状腺的患者在手术过程中发现喉返神经横越甲状腺表面，其中一条神经因被误认为是纤维条索而切断，最终造成永久性喉返神经损伤。故我们认为，对于累及甲状腺双侧叶的疾病，虽然没有明显症状或考虑为良性疾病，但对于颈部可明显触及的肿块且肿块仍继续缓慢增长者，建议手术处理时机应提前，否则不但增加手术难度，更容易增加并发症的概率。甲状腺手术中强调动作轻柔，止血应精确，切勿在视野不清的情况下盲目止血，否则极易引起神经的损伤，一定在直视神经、清楚其走行的情况下精确止血。出血较多时，吸引器的使用同样需要注意，切不可直接吸引甲状腺背侧的位置，应以纱布蘸干后再进行操作。

二、喉返神经的解剖性变异

喉返神经在其走行、喉外分支数量、与气管、甲状腺下动脉及Berry韧带的解剖关系上都存在多种变异。依照我们的经验，在这些变异中，以下几点是尤其需要注意的：(1)喉不返神经：绝大多数喉不返神经发生在右侧，主要与喉返神经的胚胎发生有关。喉不返神经由迷走神经发出后循行甲状腺上动脉斜行或是横行直接入喉，而不同于喉返神经勾绕血管后平行或斜行于气管上行入喉。该种变异极易造成损伤。(2)喉外分支：对于喉外分支数量，国内外、手术中及尸体解剖所得的结果相差较大。本组资料显示喉返神经在喉外以两支为主，占80.99%。另一方面，分叉的位置变动较大，有的靠近入喉点才分成两支，而有的于甲状腺下动脉处便已分成两支。(3)喉返神经与甲状腺的关系：虽然绝大多数喉返神经都位于甲状腺的背侧走行，但无论是我们在术中的发现还是国外的报道，都发现一部分神经是走行于甲状腺表面的，这无疑极大地增加了喉返神经损伤的风险。(4)喉返神经与甲状腺下动脉的关系：喉返神经与甲状腺下动脉的关系变动较大。国外有报道称甲状腺下动脉及喉返神经主干及分支关系有多达20种类型。诚然，20种关系分型未必在临床实践中有很大意义，但可以清楚表明喉返神经与甲状腺下动脉的关系是相对复杂且存在诸多变异的，而在不完全了解这些变异的情况下贸然于甲状腺下动脉处寻找解剖神经就变得比较危险。

我们一般采取以下步骤解剖喉返神经：首先在适当游离甲状腺外侧后，始终要秉着先辨识神经再在直视神经完整走行的情况下进行止血、血管的结扎及甲状腺腺体切除的理念。而初步寻找并解剖神经的位置选择在气管食管旁沟靠近入喉点的位置，之所以做出如此选择主要基于以下几个方面原因：第一，喉返神经与甲状腺下动脉关系错综复杂，而紧贴甲状腺被膜结扎甲状腺下级血管可不致损伤神经。第二，喉返神经远端与环甲关节的位置相对固定，入喉处一般位于下收缩肌深面、环甲关节的后方。而且选择在气管食管旁沟靠近入喉点处探查可更早觉察喉不返神经的出现。Zukerkandl结节是另外一个可用于辨识喉返神经的标识，然而在我们的经验中，甲状腺形态变异较大，术中Zukerkandl结节识别率仅为20.7%，并未如国内外报道的那样认为Zukerkandl结节是个相对稳定的解剖标识。在入喉点辨认喉返神经后，沿其走行向下寻找并解剖喉返神经的主干及分支，而之后所做的一切操作应在直视喉返神经的情况下进行。

三、肿瘤侵袭

在甲状腺恶性疾病的进展过程中，位于Berry韧带附近或者甲状腺背侧的甲状腺癌浸透被膜后很容易侵及喉返神经，另一方面颈部中央区的淋巴结转移有时也会将喉返神经包绕其中，在将神经剥离的过程中势必造成神经的牵拉伤，而这种损伤几乎是不可避免的。对于仅存在癌性粘连的病例，尚可通过小心地操作将神经完整地保留下来，但对于神经已被肿瘤或转移淋巴结包裹的12个病例中，多无法将神经从质地坚硬的肿瘤组织中剥离出来，并且为求病灶的完整切除不得不将肿瘤连同受侵的喉返神经一道切除，其中5例经游离后神经条件允许修复的病例，我们使用7-0的可吸收线将喉返神经的断端进行吻合修复，最终仅有1例患者于术后6个月内恢复声带功能。甲状腺癌大多进展缓慢并且多无症状，我们发现数例患者喉镜检查一侧声带已提示异常而患者未自觉出现声音改变的。所以在术中遇到肿瘤或是转移淋巴结侵及或是包绕神经的情况，唯有耐心细致地解剖才能最大程度地保留喉返神经解剖上的完整性。

四、二次手术

不同于炎症性粘连，甲状腺次全切或是近全切除术后造成的组织瘢痕形成一方面使得喉返神经"湮灭"其中，另一方面原有的解剖间隙解剖层次全部消失，故而在解剖分离过程中有"无从下手"的感觉，甚至可在毫无警示的情况下损伤喉返神经，使得手术并发症大幅增加，不但患者承担了极大的风险，术者也承受了极大的心理负担和压力。尽管分离过程万分谨慎，在109例次全切除术后的二次手术中，12侧喉返神经没有被找到，这其[根据相关法规进行屏蔽]出现暂时性喉返神经损伤5例，5例患者出现永久性喉返神经损伤，损伤率显著高于初次手术患者和仅行一侧腺叶全切除术后的二次手术患者。

喉返神经的辨识及保护同甲状旁腺的保护一样一直是甲状腺手术中的重点及难点。甲状腺次全切手术中在甲状腺背侧留一部分甲状腺而"选择性避让"喉返神经往往使得甲状腺疾病复发需要二次手术时变得无从选择，因为完整切除病变往往意味着远高于初次手术的并发症概率。

炎症性甲状腺疾病，如亚急性甲状腺炎及桥本甲状腺炎有时会出现甲状腺组织与周围组织粘连的情况，而在分离粘连过程中可能会造成喉返神经的牵拉而导致一过性的喉返神经麻痹。另外，一些不恰当的诊断或是治疗方式也可能会造成喉返神经损伤或是在喉返神经的解剖过程中给操作带来阻碍，如甲状腺结节的射频消融、诊断性核心针穿刺等。

随着甲状腺手术技术的发展，很多时候喉返神经损伤的发生并非盲目操作所导致的，而是因为疾病的进展、特性所导致的不可避免的结局。然而，为了尽可能减少这类喉返神经损伤，我们认为对于甲状腺的手术时机及方式应做以下改进。第一，应早发现早治疗，莫待甲状腺病变巨大不得已再行手术。第二，即使对于良性疾病，次全切手术仍应慎重，在有经验的医师手中，甲状腺次全切和甲状腺全切手术并发症相似，而次全切偶发性甲状腺癌和复发性甲状腺肿的概率大大高于甲状腺全切。最重要的是，次全切除术后的二次手术的并发症显著增高，所以我们认为初次手术宜选择甲状腺全切除术以根除所有病变以避免二次手术所带来的不必要的风险。

j****9

术中误伤神经，或者操作不当，**过久所致。

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此消息发自Android版诊疗助手

荣*

手术中要慎重呢，难以避免的喉返神经损伤，术后该怎么办呢