【迎新年】全科版病例分享第22期——突发上腹痛痛4天

柏*溪

【一般情况】男性，70岁
【主诉】突发上腹疼痛4天
【现病史】患者4天前无明显诱因突发上腹痛痛，无寒战发热，无恶心呕吐，无腰背部放射痛，就诊于当地医院，查B超：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管上段扩张，给予补液、抗炎等对症治疗，症状未见缓解，遂就诊于我院，查胸片不除外肺感染，为进一步治疗来我院住院治疗。【既往史】患者自述既往体健，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。【查体】发育正常，营养中等，神清语明，睡眠可，自主**，查体合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝肋缘下未触及，未触及腹部肿块，叩诊无移动性浊音，肝区叩击痛（-），Murphy征（-），未闻及振水音，肠鸣音正常。余查体未发现阳性体征。
【辅助检查】腹部超声：胆囊增大、胆囊炎、胆囊结石、胆囊内胆汁淤积，胆总管轻度扩张伴下段狭窄
                   胸腹平片：双肺改变、右侧胸膜增厚、胸腔积液，主动脉硬化、肠郁张
                   胸腹CT：双肺上叶空洞样病变、双肺下叶小结节、双肺局限性间质纤维化、伴双肺感染、双肺门纵膈增大淋巴结、胆囊炎、胆囊结石、肝外胆管扩张
                  肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
                  心电图：下壁心肌缺血
                  肿瘤标记物：CA199148.78、NSE:20.66、PCT7.66
                  血常规：WBC3.0、GR%62.04
                  血凝：D-Dimer6.6
【目前主要诊断】急性胆囊炎、胆囊结石、肺感染，肺占位不除外
【讨论】
1.该患者是否可以考虑占位
2.采用何种最主要的手段来确诊占位

冷*

有点复杂啊！
先说胆囊问题，胆囊炎、胆结石，很不恰当出现的胆总管梗阻性黄疸，这个梗阻原因考虑两个一一结石、肿瘤（炎症无考虑条件）。而从症状看，疼痛不重且不典型，很有点像肿瘤的感觉。
再说肺部，陈旧性结核不说了，双下肺结节，胸膜增厚、胸水，肺门及纵隔内淋巴结肿大，很强烈预示肺部恶性病变。但原发还是继发很费思量，从双肺看，倾向于继发，但从肺门、淋巴结看，倒倾向于原发。先不管了。
综合胆、肺来看。胆、胆管问题较为局限，双肺较为广泛。初步考虑胆囊癌肺转移，亦不排除双原发癌可能。
进一步诊断，除了抽胸水细胞学检查外，cT引导下小结节穿刺是主要的诊断方法。

天**星

病例特点
1 老年男性患者 突发上腹部疼痛4天
2腹痛特点 局限 无 放射痛 不发烧 ，上腹部轻压痛
3胆道系统出问题 同时胆总管轻度扩张伴下段狭窄，肝外胆管扩张 ，肺部对称性病变
4肿瘤标记物 ca-199升高 ，无黄疸（病史 没有提及就当没有黄疸），神经元特异性烯醇化酶正常稍高 降钙素原升高明显
根据上面这些特点 我会作以下的考虑
1 胰腺癌或胆道系统肿瘤不能排除
2肺部迁移癌
依据
1 老年人，上腹部腹痛发病伴肝外胆管扩张 。---这个特点先考虑最严重的疾病，首先排除严重威胁生命安全的急症和恶性病变，然后再考虑常见病和多发病。
2肿瘤标记物ca -199 升高 提示 胰腺癌或肝胆系统或胃肠道肿瘤可能 ，其中胰腺和胆道肿瘤为主要考虑 。
3 肺部对称性病变，x线检查和ct 存在较大的差异，以ct来论述 ，如果是腹腔肿瘤转移首先考虑肺部转移 ---这样 可以一元论来解释病情。

徐****3

胆囊壶腹ca，肺转移待排？

低****1

依据：
1 、患者老年、男性 。
2 、突发上腹部疼痛4天，腹痛局限于上腹部， 无 放射痛 、无发热 。 查体可见全身皮肤、黏膜轻度黄染。上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝肋缘下未触及，未触及腹部肿块，叩诊无移动性浊音，肝区叩击痛（-），Murphy征（-），未闻及振水音，肠鸣音正常。余查体未发现阳性体征。  
3、腹部超声：胆囊增大、胆囊炎、胆囊结石、胆囊内胆汁淤积，胆总管轻度扩张伴下段狭窄。
4、 胸腹CT：双肺上叶空洞样病变、双肺下叶小结节、双肺局限性间质纤维化、伴双肺感染、双肺门纵膈增大淋巴结、胆囊炎、胆囊结石、肝外胆管扩张。            
5、血常规：WBC3.0、GR%62.04
6、肿瘤标记物 ca-199升高 。
诊断方面考虑：
1、 可诊断的疾病： 胆囊炎、 胆囊结石。肺部炎症。
2、 待除外的疾病： 胆管炎？ 胆管癌？肺部转移？（考虑如果胰腺有问题，超声医师会给予提示。考虑腹痛伴黄疸，胆总管扩张伴下段狭窄。个人认为胆管癌可能性大。冷丁老师及天上星星老师分析透彻。支持以一元论来解释病情）。

进一步检查：PTC,ERCP,肝功能。

个人浅见，请各位大侠指正。

柏*溪

1.该患者是否可以考虑占位
根据患者病情发展，考虑炎症的可能性小一些，占位的可能性大一些，此外放射片存在空洞变化情况，因此炎症的情况也是存在的，影像学检查占位情况不能除外。
2.采用何种最主要的手段来确诊占位
建议复查胸部CT，可以通过穿刺来进一步确诊，穿刺引流物做培养，确定占位后需要评估手术风险或放化疗治疗方案。

k****r

柏李溪 发表于 2016-1-20 09:21
1.该患者是否可以考虑占位
根据患者病情发展，考虑炎症的可能性小一些，占位的可能性大一些，此外放射片存 ...

请您尽快总结病例，以便后期评奖。
感谢支持活动。

a****生

根据楼主提供的资料，患者为高龄发病人群，此次以急腹症症状就诊，尽管病史提示既往体健，仍不能排除以往无症状但存在肿瘤因素的事实。本例B超：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管上段扩张；而胸腹CT：双肺上叶空洞样病变、双肺下叶小结节、双肺局限性间质纤维化、伴双肺感染、双肺门纵膈增大淋巴结为临床隐性线索； 肿瘤标记物异常强烈提示肿瘤可能。
胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤。其病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆管炎等疾病有关。据临床报道，约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5%～10%的胆管结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石**，上皮发生增生性改变，可能与胆管癌发生有关。
综合分析临床资料，本例不能排除胆管癌合并肺、纵膈淋巴结转移的可能。影像学检查可以有助于明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤可否切除。1.内镜超声可以避免肠气的干扰，超声探头频率高，可以更清晰、显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度断的准确性较高。还能判断区域淋巴结有无转移。引导下可以做直接胆道造影，也可以穿刺抽取胆汁测定CA19-9、CEA和做胆汁细胞学检查。在超声引导下还可以穿刺病变组织做组织学检查；也可以抽取梗阻部位胆汁做脱落细胞检查。
2.磁共振胆胰管成像（MRCP）检查，是一种无创伤性的胆道显像技术。可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。
3.核素显影扫描：使用99m锝EHIDA静脉注射，然后用γ相机连续摄影，可获得胆道的动态图像，对病人无损害，方法简单。
4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。该检查是侵袭性的操作，术后出血和胆漏是较常见和严重的并发症。