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混合痔就是从直肠下端粘膜隆起的内痔向下延续经齿线至肛管、肛缘隆起的 痔疮。手术治疗大家就会一致认为是“外剥内扎术”。其实临床上绝大部分 病例不是这样治疗的。 为了说明问题,我把混合痔的一个脊点痔核从外到里分成三段:肛缘段,齿线段,内痔段。 肛缘段是从外痔的外缘至接近齿线的这一部分,即外痔的下半段; 齿线段是近齿线的上下部分,包括肛竇,肛瓣,肛隐窝及过渡带等组织,可以认为是外痔的上半段。 内痔段是齿线以上直肠下端粘膜隆起部,即内痔部分。 内痔段主要的病理改变是 静脉曲张。而肛缘段和齿线段或静脉曲张或结缔组织 增生等多种病理改变。 其实混合痔表现各异,所以手术方式会有所不同。为合理准确的选择不同术式,我这里把混合痔分成了五种表现形式:肛缘型,肛管型,齿线型,内痔型和均匀型。 一个脊点痔核依据其最突出隆起点所在的部位不同,分型如下: 1、肛缘型混合痔:痔核隆起最突出点位置在肛缘附近,痔核外露明显,很难还纳于**内。以结缔组织性痔居多。 治疗这样的混合痔,外痔单独处理。伤口外端在痔核最外缘,伤口上端接近齿线,一般不伤齿线。内痔单独处理(包括硬化剂注射,干结疗法,缝扎术或无需处理。)
2、肛管型混合痔:痔核隆起点位置在肛缘至齿线之间的肛管内,外痔微露于肛外,挣努方明显突出。静脉曲张性临床多见。 治疗:外痔单独切除,伤口上端虽损伤少部齿线,但此处伤口较窄。内痔单独处理(包括硬化剂注射,干结疗法,缝扎术或无需处理。)
3、齿线型混合痔:痔核隆起最突出点位置在齿线部位。若不伴随肛管下移性脱肛等合并症,肛外无法直视。此类痔的患者肛管往往很短,缺少外痔存在的空间,手术切除的伤口很短。静脉曲张性为主。 治疗:外剥内扎术或内外一体干结术。 4、内痔型混合痔:痔核隆起最突出点位置在齿线上方的内痔部位,向下延伸,齿线隆起为次,止于齿线。它和单纯性内痔的区别是,是否侵害到齿线。 治疗:以缝扎内痔或干结内痔为主,但一定要放射方向切除部分齿线部痔核组织以减压,防止术后产生外痔水肿。 5、均匀型混合痔:痔核从肛缘经肛管、齿线至内痔部,隆起程度均匀,没有明显突出点。此类痔核或延伸至肛缘外或较短仅在肛管内。或静脉曲张性或结缔组织增生性。或厚或薄。 治疗:均匀型混合痔薄者,尽量使用内、外痔分别处理法,保留齿线部;厚者,可采用外剥内扎一体切除术,但伤口尽量做成上、下宽,中间窄的葫芦形。
从以上介绍不难看出,除了齿线型和均匀型混合痔厚者等两种类型,是采用外剥内扎(或内外干结)一体治疗外,大多情况下都采用了内、外分治法,即两头处理法。 两头处理法的优点是:1、伤口小,容易愈合;2、不损伤齿线;3、术后排便 疼痛轻;4、损伤少,手术时间短。
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