脑神经定位、生理诊断

飞**龙

大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、边缘系统（边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑） 　　（一）额叶：精神、语言、随意运动 　　①皮质运动区：中央前回、对侧半身随意运动 　　②运动前区：皮质运动区前方；联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制区 　　③皮质侧视中枢：额中回后部，双眼同向侧视 　　④书写中枢：额中回后部，书写 　　⑤运动性语言中枢：管理语言运动 　　⑥额叶前部：记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为。 　　损害： 　　1.外侧面： 　　①额级：精神障碍 　　②中央前回：**性——对侧上下肢、面部抽搐，继发全身性癫痫  　　破坏性——单瘫 　　③额上回后部：对侧上肢强握（物体触及患者病变对侧手掌，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象）、摸索反射（病变对侧手掌触碰到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象）。 　　④额中回后部：**性——双眼病灶对侧凝视 　　破坏性——双眼病灶侧凝视 　　更后部：书写不能 　　⑤额下回后部（优势侧）：运动性失语（听得懂说不出） 　　2.内侧面： 　　①旁中央小叶：对侧膝以下瘫痪 　　②矢状窦旁脑膜瘤压迫两侧下肢运动区：瘫痪、尿便障碍 　　3.底面：①额叶眶面：饮食过度、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张 　　②额叶底面肿瘤出现：福斯特-肯尼迪综合征(同侧嗅觉缺失、同侧视神经萎缩、对侧视**水肿） 　　（二）顶叶： 　　①皮质感觉区：对侧肢体深浅感觉 　　②运用中枢：复杂动作和劳动技巧 　　③视觉性语言中枢：阅读 　　损害 　　①中央后回、顶上小叶：破坏性——对侧肢体复合性感觉障碍（实体觉、位置觉、两点辨别、皮肤定位） 　　**性——对侧肢体部分性感觉性癫痫；扩张至中央前回运动区——部分性运动性发作 　　②顶下小叶： 　　A体象障碍 　　B古茨曼综合症（失算、手指失认、左右失认、书写不能、失读） 　　C失用症 　　（三）颞叶： 　　①感觉性言语中枢 　　②听觉中枢 　　③嗅觉中枢 　　④颞叶前部：记忆、联想、比较高级神经活动 　　⑤颞叶内侧面：边缘系统，司记忆、精神、行为、内脏 　　损害：听觉、语言、记忆、精神活动 　　①优势颞上回后部：感觉性失语（听不懂） 　　②优势颞中回后部：命名性失语 　　③颞叶钩回：幻嗅、幻味 　　④海马：癫痫，精神症状、内脏症状和抽搐、记忆障碍 　　⑤优势广泛或双侧广泛：精神症状（人格改变、情绪异常、记忆障碍） 　　⑥颞叶深部视辐射纤维、视束：视野改变——两眼对侧视野的同向上象限盲。 　　（四）枕叶：视觉 　　损害： 　　①视觉中枢：**性——闪光、暗影、色彩等幻视 　　破坏性——视野缺损： 　　双侧-皮质盲：全盲，对光反射存在 　　一侧-偏盲：对侧视野同向性偏盲，中心视力不受影响 　　距状裂以下舌回：对侧同向性上象限盲 　　距状裂以上楔回：对侧同向性下象限盲 　　②优势纹状区周围：视物失认 　　③顶枕交界区：视物变形 　　（五）岛叶：内脏感觉、运动 　　损害：**性——内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加、饱胀感 　　破坏性——内脏运动感觉异常 　　（六）边缘叶：高级神经、精神、内脏活 　　损害：情绪记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝。 　　内囊： 　　外侧豆状核、内侧丘脑、前内侧尾状核 　　前肢（豆、尾之间）：上-丘脑前辐射；下-额桥束\ 　　膝部：皮质延髓束 　　后肢（丘、豆之间）：前到后-皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射、颞桥束、丘脑后辐射、视辐射 　　损害： 　　完全性：三偏——对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 　　部分性：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫、运动性失语中一两项。 　　基底神经节：随意运动、肌张力、姿势反射、调节复杂运动 　　包括：尾状核+豆状核+屏状核+杏仁核+红核、黑质、丘脑底核 　　尾+豆=纹状体； 　　豆=壳核+苍白球 　　尾+壳核=新纹状体；苍白球=旧纹状体；杏仁核=古纹状体 　　病损： 　　1新纹状体：肌张力减低-运动过多综合征 　　2旧纹状体、黑质：肌张力增高-运动减少综合征 　　间脑：丘脑+上丘脑+下丘脑+底丘脑 　　（一）丘脑： 　　1前核群：内脏活动 　　2内侧核群：身体、内脏感觉的整合中枢；记忆功能、情感调节 　　3外侧核群： 　　A腹前核：调节躯体运动 　　B腹外侧核：锥体外系运动协调 　　C腹后外侧核：肢体、四肢感觉 　　D腹后内侧核：面部感觉、味觉 　　（二）下丘脑： 　　1视前区：体温调节 　　2视上区：视上核-水代谢；视旁核-糖代谢 　　3结节区：腹内侧核-性功能；背内侧核-脂肪代谢 　　4**体区：产热保温 　　（三）上丘脑： 　　病损：松果体肿瘤压迫中脑四叠体：帕里诺综合征（瞳孔对光反射消失、眼球垂直同向运动障碍、神经性聋、小脑性共济失调） 　　（四）底丘脑：锥体外系功能 　　病损：对上肢为重的舞蹈运动（偏身投掷） 　　脑干：中脑、脑桥、延髓 　　神经核、上下行传导束、网状结构 　　病损： 　　交叉性瘫痪：病侧脑N周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪、感觉障碍 　　3、4-中脑 　　5、6、7、8脑桥 　　9、10、11、12延髓 　　1延髓： 　　①延髓背外侧综合征：（前、共、交、霍、球）【小脑后下动脉阻塞】 　　A眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭） 　　B病侧软腭、咽喉肌瘫痪（球麻痹） 　　C病侧共济失调 　　D霍纳（horner）综合征（交感神经下行N损害） 　　E交叉性感觉障碍 　　②延髓内侧综合征：【椎动脉、基底动脉后部阻塞】 　　A病侧舌肌瘫痪萎缩 　　B对侧肢体中枢性瘫痪 　　C对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失 　　2脑桥： 　　①脑桥腹外侧综合症： 　　A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹 　　B对侧中枢性偏瘫 　　C对侧偏身感觉障碍 　　②脑桥腹内侧综合症（Foville综合征）： 　　A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹 　　B向病灶对侧凝视 　　C对侧中枢性偏瘫 　　③脑桥被盖下部综合症（小脑上动脉综合征）： 　　A眩晕恶心呕吐、眼球震颤 　　B病侧眼球不能外展 　　C病侧面肌麻吃 　　D双眼患侧注视不能 　　E交叉性感觉障碍 　　F对侧偏身触觉/位置觉/振动觉减退、丧失 　　G病侧Horner征 　　H病侧偏身共济失调 　　④双侧脑桥基底部病变（闭锁综合征）与意识障碍鉴别 　　意识清醒、语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪（眼球上下运动示意，水平运动障碍），不语，双侧面瘫，舌咽运动障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。 　　3中脑： 　　大脑脚综合征： 　　A病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大 　　B对侧中枢性面舌瘫、上下肢瘫痪 　　红核综合征： 　　A对侧肢体震颤、强直或舞蹈、手足徐动、共济失调 　　B病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大 　　C对侧肢体深感觉、精细触觉障碍。 　　小脑：维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力，协调随意运动的准确性. 　　损害：小脑半球：同侧肢体共济失调 　　小脑蚓部：躯干共济失调 　　脊髓： 　　1上行： 　　①薄束和楔束：肌肉肌腱关节的深感觉、皮肤精细触觉 　　②脊髓小脑束：下肢、躯干下部深感觉（运动、姿势调节） 　　③脊髓丘脑束：侧束-痛温觉，前束-触压觉 　　2下行： 　　①皮质脊髓束：躯干、肢体运动 　　②红核脊髓束：屈肌的运动神经元，调节肢体运动 　　③前庭脊髓束：躯干和肢体伸肌 　　④网状脊髓束：躯干、肢体近端肌肉运动的控制 　　⑤顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌、抑制同侧颈肌 　　⑥内侧纵束：协调眼球的运动、头颈部运动 　　损害： 　　后角损害：分离性感觉障碍——同侧痛温觉缺失、触觉保留 　　后索**性病变：相应病变区出现电击样剧痛 　　脊髓半侧损害：脊髓半切综合征——病变阶段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍、血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍（对侧损害水平低于同侧） 　　脊髓横贯性损害 　　1高颈髓（C1-4）：四肢上运动神经元性瘫痪，平面下感觉缺失，可波及延髓、小脑 　　2颈膨大（C5-T2）：上肢为下运动N元性瘫痪，下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失； 　　3胸髓（T3-12）：下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失（比弗征：T10-11腹直肌下半部无力，患者仰卧位用力抬头可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移）。 　　4腰膨大（L1-S2）：双下肢下运动神经元性瘫痪。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3阳痿 　　5脊髓圆锥（S3-5尾节）：肛周会阴感觉缺失、**反射消失、性功能障碍、真性尿失禁。 　　6马尾神经根：类似上，为单侧或不对称，根痛明显。 　　脑的动脉： 　　颈内动脉：前三分**，部分间脑 　　1.眼动脉——眼部； 　　2.脉络膜前动脉——外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球； 　　3.后交通动脉——吻合支； 　　4.大脑前动脉——皮质支~顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢； 　　5.大脑中动脉——大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉） 　　椎-基底动脉：后三分之一，部分间脑，脑干，小脑 　　椎动脉： 　　脊髓前后动脉——脊髓 　　小脑下后动脉——小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】 　　基底动脉： 　　小脑下前动脉——小脑下面的前部 　　迷路动脉——内耳迷路 　　脑桥动脉——脑桥基底部 　　小脑上动脉——小脑上部 　　大脑后动脉——颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑 　　小脑上和大脑后之间夹有动眼神经——血管压迫引起动眼神经麻痹 　　大脑动脉环（Willis环）：两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉 　　后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处——动脉瘤好发 　　脑神经 　　二、视神经 　　视神经不同部位损害所产生的视力障碍、视野缺损。 　　1视神经：同侧视力下降或全盲 　　2视交叉：外侧部——同侧眼鼻侧视野缺损 　　正中部——眼颞侧偏盲 　　整个损害——全盲 　　3视束：双眼对侧视野同向兄偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失 　　4视辐射：全部受损——两眼对侧视野同侧偏盲 　　部分受损——象限盲（与部位相反） 　　5枕叶视中枢：一侧皮质中枢局限性病变：对侧象限盲 　　一侧完全损害：对侧偏盲，偏盲侧对光发射存在，黄斑回避 　　**性损害：对侧视野闪光型幻视 　　枕叶前部：视觉失认 　　三、动眼、滑车、展神经 　　（一）动眼神经： 　　①外侧核：上下内直、下斜、上睑提肌 　　②正中核：辐辏运动 　　③E-W核：瞳孔括约肌、睫状肌——缩瞳、调节反射 　　（二）滑车N：上斜肌 　　（三）展神经：外直肌 　　——周围性眼肌麻痹： 　　①动眼神经麻痹：上睑下垂、外下斜视、复视瞳孔散大、光调节反射消失 　　②滑车神经麻痹：眼球偏上，下视时候复视 　　③展神经麻痹：患侧眼球内斜视（无定位意义） 　　——核性眼肌麻痹：脑干病变—眼球运动神经核损害 　　①双侧眼球运动障碍——双动眼神经核部分受累 　　②脑干内邻近结构损害——同侧周围面瘫、三叉N麻痹对侧偏瘫 　　③分离性眼肌麻痹：个别神经核团损害—某一眼肌受累 　　——核间性眼肌麻痹：脑干内侧纵束损害—眼球水平通向运动障碍 　　①前核间性眼肌麻痹：（视枢和动眼N枢间）双眼对侧注视患眼不能内收，单眼眼震 　　②后核间性眼肌麻痹：（视枢和展枢间）同侧注视患眼不外展，**前庭则患侧可正常外展。 　　③一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢 和对侧交叉过来的 联络同侧动眼N内直肌核的 内侧纵束受累患眼水平注视时不可内收外展，对侧不能内收可外展伴眼震。 　　——核上性眼肌麻痹：大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害. 　　特点：双眼同时受累、无复视、反射性运动保留 　　（1）水平注视麻痹： 　　①皮质侧视中枢受损：两眼侧视麻痹 　　②脑桥侧视中枢受损：双眼向病侧凝视麻痹，向对侧共同偏视 　　（2）垂直注视麻痹：上丘病变， 　　①上丘上半受累，双眼向上同向运动不能——帕里诺综合征 　　②上丘上半**性，发作性双眼转向上方——动眼危象 　　③上丘下半损害，两眼向下同向注视障碍 　　（二）眼肌麻痹导致复视：哪侧麻痹哪侧虚，眼球偏对侧。 　　（三）不同部位损害的瞳孔改变 　　对光反射传导通路： 　　光线→视网膜→视神经→视交叉→视束→上丘臂→上丘→中脑顶盖前区→两侧E-W核→动眼N→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌 　　辐辏反射：注视近物双眼会聚 　　调节反射：注视近物瞳孔缩小 　　阿罗瞳孔：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失、调节反射存在。 　　艾迪瞳孔：强**才导致瞳孔调节、对光反射，过程缓慢，合并阶段性无汗、直立性低血压称艾迪综合征 　　四、三叉神经 　　角膜反射通路：角膜→三叉眼支→三叉N半月神经节→三叉N感觉主核→两侧面N核→面N→眼轮匝肌(闭眼反射) 　　五、面神经： 　　特点 周围性面瘫 中枢性面瘫 　　面瘫程度重轻 　　症状表现 面部表情肌瘫痪使表情动作丧失 病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂）；额支无损（两侧中枢支配），皱眉额、闭目无障碍，病灶对侧随意运动丧失，哭笑等保留，常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下N瘫 　　恢复速度 缓慢 较快 　　常见病因 面神经炎 脑血管疾病、脑部肿瘤 　　七、舌咽、迷走神经 　　舌咽、迷走神经核受损——延髓麻痹（真性球麻痹） 　　舌咽、迷走神经运动核受双侧皮质脑干束支配，双侧同时损伤发生构音障碍、吞咽困难，咽反射存在——假性球麻痹。 　　特征 真性球麻痹 假性球麻痹 　　病变部位 舌咽，迷走神经（单or双侧） 双侧皮质脑干束 　　下颌反射 正常 亢进 　　咽反射 消失 存在 　　强哭强笑 无 有 　　舌肌萎缩 可有 无 　　双锥体束征 无 常有 　　运动系统 　　锥体外系：椎体系统以外的所有躯体运动的神经系统，包括：大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及他们的联络纤维等。 　　小脑是调节随意运动的重要结构。 　　上运动神经元性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，病程长可出现废用性肌肉萎缩。 　　①皮质型：局限性病变时出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪（单瘫） 　　②内囊型：三偏综合征 　　③脑干型：交叉性瘫痪——病侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪 　　④脊髓型：双侧肢体瘫痪 　　下运动神经元瘫痪：肌张力减低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射。 　　①脊髓前角细胞：阶段性、迟缓性瘫痪而无感觉障碍。缓慢进展性出现肌束震颤 　　②前根：迟缓性瘫痪，无感觉障碍；同损后根：根性疼痛、阶段性感觉障碍。 　　③神经丛：一肢体多数周围N；迟缓性瘫痪、感觉障碍、自主神经功能障碍、可伴疼痛 　　④周围神经：迟缓性瘫痪，感觉障碍、自主N功能障碍、疼痛；多发时--对称性四肢远端肌肉瘫痪，手套袜套样感觉障碍。 　　感觉系统 　　感觉： 　　特殊感觉：视觉、味觉、听觉、嗅觉 　　一般感觉：浅、深、复合 　　-浅感觉：来自皮肤、黏膜的痛觉、温度觉、触觉。 　　-深感觉：来自肌腱、骨膜、肌肉、关节的运动觉、位置觉、振动觉。 　　-复合感觉：大脑顶叶皮质对深、浅感觉分析、比较、整合的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉 　　1痛觉、温觉传导通路：脊髓丘脑侧束 　　2触觉传导通路：精细触觉——薄楔束；粗略触觉——脊髓丘脑前束 　　3深感觉：薄束楔束→内侧丘系→丘脑皮质束 　　脊髓丘脑束：外到内——颈胸腰骶 　　薄楔束：外到内——骶腰胸颈 　　反射 　　深反射：**肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射（腱反射、肌肉牵张反射）——反射弧：感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。 　　肱二头肌反射（C5-6）；肱三头肌反射（C6-7）；桡骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2） 　　浅反射；**皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。 　　反射弧：脊髓阶段的反射弧；冲动达大脑皮层→脊髓前角细胞 　　腹壁反射（T7-12）；提睾反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；**反射（S4-5）、角膜反射；咽反射