头疼,头晕3小时 (原创)

踏**牛

病        例;   男;70岁;农民;

主        诉;   头疼,头晕3小时

现  病  史;   患者晨起无任何诱因突然出现头疼头晕摔倒在床上，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，无肢体活动及感觉障碍，来诊随收入院.


既  往  史;   既往有高血压病史15年,服药规律,血压控制在143/90mmHg左右,否认家族遗传病史,否认药物食物过敏史.

查        体;  T36.3℃       P71次／分      R19次／分      Bp150 /98mmHg  发育正常，营养中等，平卧位，意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在,全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心律71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。余(-).入院2小时后患者突然出现意识不清，小便失禁，血压198/105.

辅助检查;

入院头颅CT和复查头颅CT

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

请大家讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗方案

l**w

1、脑出血
2、眩晕综合征

d***s

脑出血。目前能做的：
1、甘露醇125ml*ivgtt*tid
2、依达拉奉2支*ivgtt*bid
3、尽快神经外科手术

杯**茶

本例特点：老年男性，突发起病，头疼头晕并一过性意识丧失3小时，一般内科检查未见明显异常，神经系统检查缺少（没有专业的神经系统查体），头部CT入院时右侧基底节中等量出血，复查出血量明显增多并破入脑室和蛛网膜下腔。
1,诊断：脑出血（进展性）
2,诊断依据：突发起病、头痛呕吐一过性意识障碍，病情进展突发二次加重，头部CT改变。
3,进一步检查：凝血功能、脑血管造影。
4,治疗方案：尽快手术，建议选择微创经皮颅骨穿刺血肿引流术，同时给予降低颅内压、改善脑功能、防止并发症治疗，加强护理，预防褥疮、感染等。一般性治疗和护理不再赘述。
经验教训：入院当时详细的神经系统查体很重要，从出血部位看位于基底节区靠近内囊膝部略偏后，入院时神志清楚应该有左侧肢体不同程度的瘫痪、左侧中枢性面瘫、伸舌左偏等体征。