第二届首都国医名师——名老中医周耀庭经验

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来自于《周耀庭临床经验集》

温病医案举例

医案1 邪在卫分。

叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺”；吴鞠通曰：“凡病温者，始于上焦在手太阴。”

陈某，男，9岁。患儿因发热半天于02年7月14日来诊。近2～3天以来鼻流清涕，来诊前一天晚间开始发热，体温37.8℃，微恶风寒，轻咳有痰，精神尚佳，平时烦急好哭，大便时干。舌苔白，中等厚腻，脉浮略数。咽红，扁桃体1度肿大。

西医诊断：上呼吸道感染。

辨证：素有积滞，外感风热。

治则：散风透邪，清热导滞。

方药：银翘散加减。

处方：

荆芥穗6克 薄荷6克牛蒡子6克 桑叶10克

杏仁6克 黄芩6克板蓝根15克 连翘10克

金银花10克竹叶6克 焦三仙15克羚羊角粉0.6克（冲）

3付

效果：3日后复诊，服药一剂即退热，现轻咳有痰。原方去羚羊角粉，加苏子、葶苈子各6克继服三剂而愈。

解读：外感病初起，先要对温病卫分证与伤寒表证进行鉴别。《温病条辨》在上焦篇第3条（见前）中指出：温病初起，“脉不缓不紧而动数，或两寸独大”。吴鞠通首先从两类病的脉象上进行鉴别：太阳伤寒脉浮紧，太阳中风脉浮缓。现脉不缓不紧，从脉象上先排除了伤寒的可能性，突出了温病“动数”脉的特点；再加上“尺肤热，微恶风寒，午后热甚”等温病卫分证的典型表现，温病卫分证的辨证可以确立。邪在卫分，热象不重，伤津不明显，故不口渴或口微渴。但由于温邪自口鼻而入直接犯肺而致肺失清肃，故咳嗽为必有症状。对照此例患儿，具备了邪在卫分的基本症状，系温病初起无疑。因平时有饮食积滞，故见舌苔较厚而腻；心烦起急乃由滞热所致。治疗以辛凉清透为主，消食导滞为辅。方取银翘散加减。方中荆芥穗、薄荷、牛蒡子宣肺透邪，散风解表；桑叶、杏仁宣肺止咳；金银花、连翘、板蓝根清热解毒；黄芩清泻肺热；焦三仙消食导滞；羚羊角粉散风解热退烧。二诊因热已退，减去羚羊角粉加苏子葶苈以降气化痰而止嗽。

医案2 温毒。

吴鞠通曰：“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛但外肿，甚则耳聋，俗名大头温虾蟆温，普济消毒饮去升麻柴胡主之。”

吴某，女，8岁。患儿因高热3天颌肿2天于1995年6月16日来诊。

患儿于3天前起发热，最高体温39.5℃，烦躁口渴，烧后次日咽喉肿痛，颌下腺亦肿，疼痛。舌苔黄，中等厚，舌边尖红，脉浮滑数。咽充血肿大，其上有脓性分泌物，颌下腺肿如核桃大，压痛明显。

西医诊断：化脓性扁桃体炎，合并颌下腺炎。

辨证：外感风温毒邪，壅遏少阳阳明（温毒）。

治疗：散风透邪，解毒泻火，散结消肿。

方药：普济消毒饮白虎汤加减。

处方：

柴胡10克 荆芥穗6克 牛蒡子10克黄芩10克

知母10克 生石膏30克板蓝根30克 草河车15克

土贝母6克 连翘10克 元参15克 天花粉10克

赤芍10克 夏枯草10克酒大黄3克 人工牛黄1克（冲）

7付

效果：再进7付后扁桃体化脓无，发热退。

解读：凡毒热壅盛，头面或咽喉肿痛，多属温毒性质。按吴鞠通所言“咽痛喉肿，或耳前耳后肿”，是温毒的显著特点，并指出治疗以普济消毒饮为主。本例虽非大头瘟、烂喉丹痧、痄腮等公认属于温毒的病症，但毒火盛于上焦，则与温毒无异，故可以按温毒同等对待。方中板蓝根、草河车、黄芩解毒泻火，生石膏与知母清泄阳明之热，柴胡入少阳而引经，配夏枯草清泄少阳；荆芥穗、牛蒡子散风解表；土贝母、连翘、元参赤芍散结消肿；酒大黄泻火于下；人工牛黄加解毒退热。此方源于普济消毒饮实强于普济消毒饮。

医案3 气血两燔，斑疹同见。

叶天士云：“夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。”余师愚在《疫疹一得》中说：“至论大者为斑，小者为疹，赤者胃热极五死一生，紫者胃烂，九死一生。予断生死，则又不在斑之大小紫黑，总以其形松浮紧束为凭耳。如斑一出，松活浮于皮面，红如朱点纸，黑如墨涂肤，此毒之松活外现也，虽紫黑成片可生；一出虽小如粟，紧束有根，如履透针，如矢贯的，此毒之有根锢结者，纵不紫黑亦死。苟能细心审量，神明于松浮紧束之间，决生死于临证之倾，始信予言之不谬也。”

赵某某，女，2岁半，1977年1月6日初诊。

患儿于20天前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中药治疗退烧，观察6天，体温降至平稳而出院，但出院后第二天，再度发烧，体温在39℃～40℃之间已有10天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，其色紫暗，口唇焦裂，并不断往外渗血，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝脾肿大，血象白细胞13×109／L，中性粒细胞比例为84％，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（T波低平）。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，已用多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并血管内弥漫性凝血（DIC），舌质红，舌边苔黄褐少津，舌中心少苔，脉细滑数。

西医诊断：肺炎合并中毒性心肌炎。

辨证：疫毒入里，气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。

治法：清气凉血，活血化瘀，解毒透疹，滋阴生津。

方药：清瘟败毒饮加减。

处方：

青蒿9g 生石膏20g 连翘15g 金银花30g

大青叶15g 赤芍9g 丹皮9g 元参15g

生地黄30g 石斛9g 广角1.5g 桃仁5g

槐花9g 知母9g

7付

效果：服上药3付，发烧渐退，转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出血点，原有的出血点已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。

解读：患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，斑疹同见，为一温病重证病例。症见斑疹，邪必入营血。但具体如何分析，可从上述叶余两家之言中得到启发。叶氏所谓“夹斑带疹，皆是邪之不一”，是指斑疹同时出现，表明邪的浅深不同，即几乎涉及卫气营血各层。但此例从总体来说为气血两燔为主，惟以血分证为突出。余氏之言是说明其据斑疹形态以判断预后的独特心得。一般以红紫黑来判断预后，故常说“赤者热极，黑者胃烂”等。而余氏则以“松浮紧束”来断生死，确有独到之处。但根据临床实际，判断病之吉凶，色泽与形态并重。结合此例皮疹色红，斑虽紫暗，但未至“紧束有根”，虽属重证，然未至死证，只要积极而正确的治疗，多可获救。此患儿除营血证外，还有明显的气分怔，主要根具有二：①对于发斑，古人每与阳明胃相联系，即所谓“斑发阳明，疹出太阴”，班多从阳明陷入血分，多表现为气血同病；疹多从手太阴肺经陷入，多表现为卫营同病。②症状有烦躁口渴喜饮，并有舌苔黄褐等气分证存在。再从舌脉看，阴液耗伤亦重。虽然西医有明确诊断，然中医辨证仍须按临床症状表现辨证为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。此前虽经清营解毒治疗不仅发热不退，且出血加重说明血分证深重，必须结合清气凉血活血论治方能收效。方中青蒿清热透邪，生石膏与知母清气分热毒，金银花与连翘清热解毒凉血，大青叶清热解毒，且善于凉血化斑，赤芍、丹皮、元参、生地黄凉血活血；石斛与生地黄养阴生津，以养肺胃之津液；广角清热凉血解毒；槐花清热凉血以止便血，桃仁活血通便泄热。

医案4 邪入营分，营阴大伤

叶天士曰：“斑出而热不解者，胃津亡也，法当益胃。”“其热传营，舌色必绛，绛，深红色也。”

陈某，男，5岁。患儿因发热6天，门诊用抗生素治疗无效而住院。住院后经胸部X线检查左肺有片状阴影，痰液培养有金黄色葡萄球菌生长，诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。仍高热，体温在39℃上下，轻咳，不喘，住院后继续用抗菌素治疗，仍未能控制病情，高热继续，且全身出现皮疹，有的融合成片。住院期间亦曾用过麻杏石甘加减之类中药，亦未见效。及至住院第9日，病程第15日请中医会诊。中医所见：患儿烦躁，精神萎靡，皮肤干燥，皮疹色深红，唇干裂，啼哭无声且无泪，舌绛无苔，脉细数。

西医诊断：金黄色葡萄球菌肺炎。

辨证：热毒炽盛，深入营分，阴液亏竭。

治法：清营解毒，滋阴救液。

处方：

茅芦根各15克金银花15克 连翘10克 赤芍10克

丹皮10克 生地黄10克 大青叶10克 水牛角10克

元参10克 麦冬10克 北沙参10克 西洋参10克

7 付

效果：3日后发热减退，体温下降1℃左右，精神好转，皮疹渐见消退，唇干明显减轻。原方加减继服，1周后退烧，2周后病愈出院。

解读：此例高热半月不退，因金黄色葡萄球菌对抗菌素高度耐药，病情得不到控制。虽也经应用中药，亦未收效。究其原因，与后者未能严格按照辨证施治原则进行治疗有关。根据叶天士所言“其热传营，舌色必绛”，可见绛舌的出现，是营分证最重要辨证依据之一；加上身上见疹，邪入营分无疑。叶氏另一论述，指出了另一个辨治中重要问题：“斑出而热不解者，胃津亡也，主以甘寒”。意思是按一般规律，斑疹是邪气外露之象，斑出发热应渐减。如果发热仍不解，则可能由于阴液消亡，由“水不济火”所致。此例疹出而热不退，亦当参考叶氏此论，并由此推而广之，如果高热病例用一般清热无效时，应考虑到液亏水不济火问题。从此例唇焦裂，啼哭无泪，啼哭无声以及舌中心无苔等情况看，阴液亏损严重，治疗应遵叶氏主张“主以甘寒”；但同时也必须看到有高热舌绛，营热亦重。故治疗上在清营解毒同时，强化滋阴救液治法。方中生地黄、赤芍、丹皮、水牛角清营凉血，金银花、大青叶清热解毒，茅芦根清热生津，元参、麦冬、北沙参、西洋参着重甘寒生津救液，从而扭转了病情，并得到治愈。

医案5 热炽营分

《温病条辨》曰：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴今反不渴，热在营中也，清营汤去黄连主之。”

孙某某，男，1岁8个月，1983年会诊病例。患儿为某一院住院病例，是来自郊区的烫伤儿童，烫伤面积达84％，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近一周来体温持续在38℃～40℃之间，而烫伤面无明显感染现象，近四五日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神清，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。

西医诊断：烫伤合并间质性肺炎。

辨证：热毒内攻，深入营分，耗伤阴血，阴液大伤。

治法：泻火解毒，清营凉血，滋阴救液。

方剂：清营汤加减。

处方：

青蒿10g 鲜茅根15g 地骨皮9g 金银花30g

连翘15g 紫草9g 鲜芦根15g 川黄连5g

丹皮9g 生地黄黄15g 元参9g 石斛15g

大青叶15g 犀角面1.5g(冲)

安宫牛黄散0.6g（冲）

2付

效果：二日后复诊，体温逐渐下降，平均下降1℃，精神好转，有轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为莲子肉9g，去犀角，安宫牛黄散，改用牛黄清热散1.5g，又服两付，体温转为低热，继续调理而安。

解读：本病虽非外感病例，系烫伤病例。按照中医观点，属火毒内攻，耗伤阴液，乃热毒有余，阴液不足，实际上切近温病，故辨证治疗可按温病的辨治原则进行。面赤，舌绛为营分热盛确证，唇红而干，表明营阴被灼，阴液大亏之象，依据温病“在营犹可透热转气”之说，治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出，给邪以出路。方中青蒿清营分热而透邪外出，鲜茅根清热凉血利尿引热从小便出，地骨皮清热凉血退虚热，金银花与连翘和紫草清热解毒，亦可透邪外出；鲜芦根清热养阴生津排毒；川黄连清泄心胃火热；丹皮、生地黄、元参清营血分热养阴生津；大青叶清热解毒；犀角面清营凉血解毒。二诊腹泻说明苦寒较重，去寒凉之犀角，元参改为莲子肉取其清心火并健脾止泻。

医案6 痰闭心包

吴鞠通曰：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”。

叶天士曰：“……延之数日，或平素心虚有痰，外邪一陷，里络就闭，非菖蒲郁金所能开，须用牛黄丸至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。”

毕某某，男，7岁，1978年4月18日初诊。

患儿于三周前发热头痛，头痛较重，伴呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，4月24日病房医生改用三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。

西医诊断：病毒性脑炎。

辨证：温热夹湿，痰阻清窍，肝风内动，邪逼营分。

治法：清热化湿，豁痰开窍，清营透疹，平肝熄风。

方剂：菖蒲郁金汤加减。

处方：

菖蒲9g 郁金9g 远志6g 天竺黄6g

胆南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g

大青叶15g丹皮10g 人工牛黄1.5g（冲）

7付

效果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲。及至5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。

解读：此例发病甚急，表现为头痛呕吐似睡，昏迷，酷似暑温。但时值四月，非暑季，并非暑温发病季节。吴鞠通所说，“长夏受暑，过夏而发，名曰伏暑”，与此例相符，故可认为属于伏暑。经住院中西医结合治疗，病情一度好转，病人由高热转为低热。病房医生考虑病人病情已进入后期，当以肝肾液亏为主。神昏痉厥乃由下焦液亏“水不涵木”之虚风引起。但在应用三甲复脉汤以后，病情反见加重。经分析病因病机，伏暑由长夏感暑，感而后发。暑多夹湿，病邪为温热夹湿，湿邪不解，最易生痰。现虽发热减退，但舌苔仍白厚而腻，喉间痰鸣，脉象弦滑，此神昏痉厥仍属痰闭心包，肝风内动所致，并无下焦液亏征象。在痰热壅盛之时用三甲复脉汤一派滋腻之剂，犯“以阴济阴”之戒，敛邪助湿，故使病情加重。后改用清热化痰之剂治疗，病情随即好转，足见准确辨证、正确治疗的重要性。方中菖蒲与郁金清热化湿解暑，清心开窍升清阳，远志交通心肾开窍；天竺黄与胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血，赤芍与丹皮清泄营分热邪兼活血；二丑通水道利小便而清泄脑部水肿降颅压；大青叶清热解毒，人工牛黄清心肝热毒兼开窍。及至该例后期，腻苔全退，转变为全舌无苔，至此，下焦液亏已完全表现出来，才是复脉类方剂的适应证，故治疗改用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。

医案7 暑湿外感

张凤逵在《伤暑全书》中说：“立夏以后，暑热盛行，时人有头疼恶心，身热恶寒，手足厥冷，肢节疼痛，或气高而喘，或气短而促甚者…不知者误认伤寒，用辛热发汗药，或加衣出汗，则元气益虚，终不知悟……治法：五苓散，以利小便，导热下行……重者人参败毒散，桂苓甘露饮，竹叶石膏汤，白虎汤之类。”

齐某某，女，8岁，1078年7月16日初诊，患儿于四天前曾发热一次，体温38.9℃，经服西药，次日退烧，昨日起又发热，体温38.7℃，头痛头晕，恶心呕吐，不思饮食，困倦乏力，精神软弱，坐立不安，面色黄白，舌边尖红，舌苔淡黄腻，脉滑略数。

西医诊断：上呼吸道感染。

辨证：外感暑邪，湿热中阻，升降失司。

治法：清暑利湿，芳香化浊，和胃降逆。

处方：

藿香9g 佩兰9g 黄芩9g 竹叶9g

清半夏15g 野菊花15g 连翘15g 生姜3片

白蒺藜9g 焦三仙18g

7付

效果：7日后复诊，服上药一付，热退诸症均消，再拟上方加减，以资巩固。

按语：时值暑天感邪，暑多夹湿，头晕头痛为湿热阻滞，经脉不通则痛，恶心呕吐为脾胃被湿热阻滞，升降失司，清阳不升，浊阴不降，困倦为湿热困阻清阳，乏力为脾阳受湿邪困阻，不能外达四肢所致。治疗总以清暑化湿，健脾和中为主。方中藿香、佩兰祛暑化湿止呕；黄芩与清半夏清热化湿；竹叶引湿热从小便出；野菊花解表清湿热透邪；连翘清热解毒；生姜和胃止呕；白蒺藜祛风疏肝，焦三仙消食化积。

医案8 湿温，湿阻中焦

吴鞠通曰：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。”

张某某，女，4岁，1987年10月20日会病例。患儿因发热两周而入院。入院后经实验室检查，肥达反应 “O”、“H”滴度均增高，遂诊断为肠伤寒，予以氯霉素治疗，但发热仍持续不退，体温波动在38℃～39℃之间，困倦乏力，胃纳不佳，大便溏薄，日1～2次，腹部反见逐渐胀大，但无腹水征，肝脾轻度舯大。因对氯霉素呈现耐药现象，故请中医会诊。中医所见：面色黄白，表情淡漠，肚腹胀大如鼓，舌苔白腻，舌质淡红，脉细滑略数。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：气分湿热，湿重于热，湿热中阻，升降失司。

治法：清化湿热，宣畅气机。

方药：三仁汤与一加减正气散化裁。

处方：

藿香10克 白蔻仁6克杏仁6克 薏苡仁10克

法半夏6克 滑石10克 茯苓10克 黄芩6克

连翘10克 厚朴6克 陈皮10克茵陈10克

槟榔6克

5付

10月24日复诊，药后发热明显减退，已降至37℃上下，腹胀明显减轻，精神好转，舌苔转薄。

处方：

藿香10克 白豆蔻6克 杏仁6克 薏苡仁10克

黄芩6克 连翘10克 滑石10克法半夏6克

茯苓10克 大腹皮6克 生谷麦芽各6克

8付

效果：三日后体温降至正常，原方继服五副，以资巩固。

按语：《温病条辨》中焦篇58条曰：大便不爽，一加减正气主之”本例发热缠绵，为湿热在气的特点。面色黄白，苔白腻为湿重于热，腹胀大如鼓，乃湿热中阻，气机升降失司所致，正如吴鞠通所说：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀”。治疗以清热化湿热，宣畅气机为主，一加减正气散结合三仁汤治疗而获愈。

解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁汤加减。方中杏仁宣上，白豆蔻畅中焦化湿热健脾，薏苡仁配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；藿香解表化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清热利湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。

医案9 暑湿致痿

吴鞠通曰：“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。”

王某某，女，6岁，1976年7月14日入院，患儿于7月7日下午起床，发觉两下肢软弱无力，难以行走，走则倒地，右上肢也感乏力，不能持物，7月9日早晨出现呼吸困难，说话声低，音哑，遂自河北唐县送来北京治疗，入院检查体温正常，双册上下肢完全性麻痹，肌力为0度，无疼痛感。西医诊断：多发性神经根炎。入院后经吸氧，维生素B1、B6、B12等治疗，病情进一步发展，出现肋间肌与膈肌麻痹，遂行气管切开术，并以人工呼吸辅助呼吸。

7月13日又因肺炎肺不张，体温上升至38℃，应用庆大霉素，体温未降，遂请中医会诊，中医所见：患儿完全不能自行呼吸，神志清醒，四肢痿软无力，完全不能活动，喉间痰鸣，痰量多，须时时抽吸，四肢发凉，舌淡红，舌苔白腻满布，中心微黄，脉浮滑略数，重取无力。

西医诊断：多发性神经根炎。

辨证：痿证暑湿壅盛，阻遏经络，湿泛高原，湿邪伤气。

治法：清暑利湿，宣肺化痰，通经活络，佐以益气。

处方：

晚蚕沙9g 丝瓜络9g 桑叶9g 杏仁6g

厚朴6g 菖蒲9g 郁金9g 黄柏9g

牛膝9g 桑白皮9g 苍术9g 生黄芪15g

连翘15g 薏苡仁10g

7付

效果：服上方7付，病情开始好转，下胸部和两手手指出现轻微活动，痰仍多，两下肢发凉如故，苔仍微黄厚腻，以前方加化湿通阳之品：上方去牛膝与连翘，加桂枝与草豆蔻各6g，此后病情继续好转，体温恢复正常，15日停用呼吸机，8月7日停用中药，病愈出院。

解读：时值暑季，突然发生瘫痪，舌苔白厚而腻，此痿证（软瘫）由暑湿所致可知。由于暑湿自口鼻吸受，弥漫气分，湿热困阻脾胃与经络为主。由于湿邪太盛，经络完全闭阻，气血受困不能濡养四肢，导致四肢痿弱不用，正如吴鞠通所说：“风暑寒湿，杂感混淆……肢体若废”。此证肢体痿弱，看似虚证，实则属湿盛实证。治疗不可温补，须通阳化湿通络，吴鞠通提出用“杏仁薏苡汤”治疗。此例选用宣痹汤、杏仁薏苡汤配合三妙散（苍术与黄柏和牛膝）加减。方中晚蚕沙与丝瓜络化湿通经络和胃，桑叶清热消暑透邪，杏仁宣肺止咳，并开肺气而利三焦，厚朴行气化湿消胀，菖蒲与郁金芳香化湿，宣开气机，黄柏、牛膝和苍术清利下焦湿热导湿热下行，桑白皮清泻肺热，生黄芪补益肺脾气虚，因湿盛易伤阳气，故在化湿同时予以益气，连翘清热解毒散郁结，薏苡仁利湿通阳引湿热下行兼健脾和胃。

j****8

好的文章，薏苡仁利湿通阳引湿热下行兼健脾和胃。