可吸收螺钉结合股骨髁支持钢板治疗Hoffa骨折

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临床资料

患者陈某，男，51岁，因砸伤致左膝部疼痛、肿胀、活动障碍2h为主诉入院。入院查体:T36.6℃，P112次/min，Ｒ20次/min，Bp146/88mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，神清，急性面容，平车推入病房，心肺腹查体大致正常。专科检查:左膝部肿胀、表面淤斑，张力性水泡形成，膝前皮肤片状挫伤伴淡血性渗液，股骨远端内侧压痛，左膝部活动受限，左下肢肢端感觉正常，足背动脉可扪及，足趾可活动，组织被动牵拉痛阴性。

CT:左股骨内侧髁及腓骨上段骨折。MRI:左侧半月板后角损伤，前交叉、后交叉韧带，双侧副韧带，髌骨内外支持带撕裂伤。入院诊断:左侧Hoffa骨折伴膝关节韧带损伤，左腓骨上段骨折，左膝部皮肤挫伤。入院后完善血常规、生化常规、凝血常规、输血前10项、ECG、胸片等检查，予左下肢长腿石膏外固定，TAT注射，左膝部皮肤挫裂伤口常规换药直至伤口愈合结痂，使用广谱抗生素预防感染，超声波药物治疗消肿止痛，20%甘露醇脱水消肿，低分子右旋糖酐改善循环，直至左膝部肿胀销退。入院4d后在持续硬膜外麻醉下行股骨后髁切开复位内固定术，常规麻醉，消毒铺巾。腘窝内侧S形切口，切开皮肤皮下深筋膜，牵开鹅足腱，切开后关节囊，显露股骨后髁。

两枚克氏针临时固定，以两枚4.5mm可吸收螺钉(百优公司制造)固定。后髁上以股骨髁支持钢板(康辉公司制造)固定，阻挡后髁向近侧移位。透视骨折解剖复位，固定可靠。被动活动膝关节，膝关节各向稳定。清点纱布器械无遗留，生理盐水冲洗，负压引流球引流，分层缝合关节囊、皮下皮肤，敷贴保护伤口。术后予头孢西丁静脉输液预防感染3d，配以丹参酮改善循环，超声波药物治疗消肿；术后2d拔除引流管。

术后复查左膝部X线:骨折复位满意，内固定位置佳，配合使用左下肢CPM功能锻炼，术后2周切口拆线;CPM锻炼直至术后6周，扶双拐患肢部分负重行走。术后3个月复查X线片示骨折线模糊，其后逐渐弃双拐负重行走。术后半年，患者门诊随访，未见伤口感染及骨坏死，随访期未见创伤性骨关节炎、骨折不愈合，根据Letenneur分类标准进行分类评价:属优。

讨论

该患者骨折属于Letenneur分类(1978):Ⅲ型:股骨后髁斜形骨折(有韧带附着血供好，容易愈合)。骨折股骨髁冠状面骨折非常少见，多因高能量创伤所致，常发生于青壮年。膝关节屈曲时，轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部，同时股骨外侧髁在膝关节屈曲时也是应力集中的主要部位。股骨髁部直接创伤结合损伤瞬间膝关节外翻，可能是hoffa骨折的主要发生机制。

本患者系重物砸伤，故为直接暴力损伤。正侧位X线对于骨折移位显示不清，CT及三维重建对于诊断有一定的必要性，MRI更能清晰地显示骨折的移位程度及软组织损伤范围，是否并发半月板及韧带损伤。其属关节内不稳定骨折，由于涉及到负重关节面，所以精确的解剖复位、稳定的固定极为重要。

对于有移位及移位明显的骨折，切开复位显然是术者首选方法。但对于无移位及移位不明显的骨折，既往推荐应完全伸膝位石膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。

因此，无论是否存在移位，笔者的建议，为防止发展成为移位骨折及减少骨块缺血坏死的风险，术后能够早期关节活动，促进关节软骨的愈合，防止骨关节炎的发生切开解剖复位和坚强的内固定以及术中关节软骨保护是缺一不可。在本病例中使用可吸收钉结合股骨髁支持钢板的优点在于既防止了骨折移位又形成了骨折的立体稳定结构，实现了骨折的坚强内固定。坚强内固定者术后可早期行CPM锻炼，如患者不能行被动功能活动者，建议行股四头肌等长收缩，如不稳定者以石膏托固定膝关节为完全伸直位2周，拆线后，进行膝关节伸屈活动练习，直至骨折愈合前，患肢不能负重。

来源：吉林医学2015年3月第36卷第9期