剖宫产术后腹腔脓肿致感染性休克的麻醉1例

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患者女，31岁，70kg，因“剖宫产术后15d，下腹痛伴发热3d”就诊，拟“剖宫产术后，盆腔炎性疾病”收入院。

患者入院行CT检查提示盆腹腔脓肿。经腹脓肿穿刺引流术后2h，患者诉胸闷气急、不能平卧，少尿，胸片提示有中等量胸腔积液，由于脓肿引流不畅决定急诊行剖腹探查术。患者入手术室，神清，急性病容，BP90/60mmHg，HR138次/min，R24次/min，吸氧状态下SpO2 92%。

予局麻下右颈内静脉穿刺输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液并连续监测CVP，局麻下左肱动脉穿刺行连续动脉监测。给氧去氮2min后静脉推注**0.1mg、**2mg、顺式阿曲库胺15mg、丙泊酚80mg后行气管插管。

气管插管操作过程约10s，患者SpO2迅速跌至76%。连接麻醉机行机械通气后SpO2 逐渐上升至97%。设置机械通气参数为VT420mL，R14次/min，I：E=1：2，吸入1%～2%七氟烷维持麻醉。

术始测动脉血气显示：pH7.21，PCO2 49mmHg，PO2 100mmHg，乳酸4mmol/L，Ca2+0.96mmol/L，Hb11.5g/L，BE-8.3mmol/L。给予甲强龙40mg、10%葡萄糖酸钙1g、**80mg静推，5%碳酸氢钠250mL静滴。

妇科、外科联合探查，共吸出腹腔脓肿液约1500mL，诊断为阑尾周围脓肿、泛发性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克。术中通过输注胶体液提高血管内胶体渗透压，并结合利尿减轻循环负荷，BP逐渐上升至140/70mmHg左右，HR下降至120次/min左右，CVP由11 cmH2O降至6～8 cmH2O。

手术历时70min，共输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液500mL、羟乙基淀粉注射液800mL，出血量50mL，尿量1200mL。术毕复查血气显示pH7.32，PCO2 44mmHg，PO2 121mmHg，乳酸2.4mmol/L，Ca2+1.06mmol/L，Hb10.2g/L，BE-4.0mmol/L。术毕带气管导管送入ICU继续治疗，2d后拔除气管导管，20d后康复出院。

讨论

感染性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足引起缺血缺氧。尽早控制感染、维持感染性休克患者呼吸道通畅、选择合适的机械通气模式、纠正低血容量、改善器官组织灌注、逆转组织缺血是感染性休克复苏的关键。

本例麻醉体会：（1）做好快速、全面、连续的麻醉评估是救治成功的基础。此例患者术前已有肺水肿、肾衰等多脏器衰竭，病情危重，我们选择先局麻下建立好有创动静脉监测再实施麻醉，更准确地掌控麻醉诱导剂量。插管过程中患者SpO2 迅速跌至76%，一方面，说明患者的耐缺氧能力极差；另一方面，说明给氧去氮时间不够充分。术中我们采用小潮气量的肺保护通气模式，避免加重已有的肺损伤，动态观察血压、心律、尿量等反应器官灌注的指标，及时评估患者的内环境状态。充分的液体复苏是救治成功的关键由于感染性休克患者血管内液向间质转移，造成组织间隙水肿。

故我们采用高渗的胶体液提高血管内胶体渗透压，让组织间隙的水分回到血管内，结合利尿减轻循环负荷，尽量使患者急性肺水肿、腹腔肠壁水肿得到一定的缓解。在CVP监测下充分的扩容，尽快恢复肾脏的低灌注状态。经过一系列的调控，患者术毕尿量达1200mL，纠正了术前的少尿状态，肾功能得到了一定程度的恢复。感染性休克的围术期救治需要急诊、外科、麻醉、ICU等科室的通力合作，而麻醉医师在其中起到重要的连接和调控作用。我们需要在围术期全面、快速、连续的评估患者的病理生理状况和器官脏器受损程度，尽可能早期对患者进行液体复苏，注意重要脏器的保护和功能恢复，为患者的良好预后打下坚实的基础。

来源：实用医学杂志2014年第30卷第14期