股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折治疗现状

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股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种特殊类型的骨折，文献报道其发生率占股骨干骨折1%～9%。其诊断治疗难点在于如何预防股骨颈骨折漏诊、手术时机的把握、股骨颈骨折与股骨干骨折复位固定顺序及内固定的选择。长期以来，国内外诸多学者对上述治疗难点的解决做出了不懈的努力，尤其在内固定选择方面做了大量研究，现将其综述如下。

概述

股骨干合并同侧股骨颈骨折最早由Delaney和Street于1953年报道，此类型骨折多为高暴力损伤，多发于年轻人，常有严重合并伤。损伤机制常为屈髋屈膝位膝关节前方沿股骨干的轴向暴力，通常认为屈髋屈膝时前方暴力首先导致股骨干骨折，而同时股骨头在髋臼内较稳定，形成支点，股骨颈承受剪切力致骨折。基于以上机制，股骨干骨折处能量释放较大，多有明显移位，而股骨颈骨折多为基底部无明显移位骨折。Tsai等报导股骨颈骨折中基底型占81%，pauwels分型Ⅲ型占47%，Ⅱ型占41%，无明显移位的股骨颈骨折占88%。

诊断

股骨干合并同侧股骨颈骨折股骨颈漏诊率高达19%～55%，部分学者提倡对于所有股骨干骨折患者行CT检查以降低股骨颈骨折漏诊概率，但即使CT检查仍有5%～22%漏诊。漏诊原因主要为股骨颈骨折线隐匿，无明显移位。Shuler等观察发现对于股骨颈骨折OA骨折分类为B2．1型骨折漏诊概率明显较高。其次该类型骨折多合并头颅、胸腹及肢体其他部位骨折，髋部软组织丰富，患者疼痛症状不明显，股骨颈骨折易被忽视。临床医生对于股骨干骨折患者需完善术前、术中及术后髋关节影像学检查，尤以术中复位固定股骨干后行髋关节内旋位X线检查为重，避免漏诊，提高股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的风险意识。

手术时机及复位顺序

关于手术时机问题传统观点认为股骨干合并同侧股骨颈骨折应早期手术治疗，因为延迟手术会增加股骨头坏死风险，部分学者甚至将其列为急诊手术指证。而Ｒsingh等认为5～6d的延迟不会增加股骨颈骨折并发症发生率，因为该类型骨折多为高能量损伤，手术时间常为患者合并的重要脏器损伤所推迟。

临床报道受伤至手术时间不尽相同，目前尚无大样本关于手术时间对患者治疗效果影响的临床研究。关于复位固定顺序争议较多，首先固定股骨干会使无移位股骨颈骨折移位或加重原有移位，增加股骨头坏死概率，同时因为股骨颈骨折后失去髋部支撑作用而使得股骨干复位固定困难增加；而首先固定股骨颈骨折，尤其是移位的股骨颈骨折，如不能达到解剖复位会导致股骨干骨折复位后不可接受的旋转移位，同时因股骨干合并股骨颈骨折后股骨近端骨折部分游离，使得股骨颈复位固定困难。内固定的选择也对复位顺序有一定影响，如行单一内固定系统固定两处骨折时两处骨折在内固定物植入前均应复位。

目前尚无关于复位顺序对患者预后影响的对比研究。但考虑到股骨头坏死以及股骨颈骨折骨不连的严重性，一致的观点认为无论采取哪种内固定方式，股骨颈骨折必须优先处理并保证复位。总之，手术中应尽量避免使股骨颈骨折移位或加重移位，部分学者采用术中复位股骨颈骨折后行克氏针临时固定，待股骨干骨折固定后再行股骨颈固定。

内固定选择

股骨干合并股骨颈骨折的治疗原则是股骨颈骨折解剖复位及两处骨折坚强固定，其最佳内固定方式一直有较多争议，内固定的选择多受骨折部位、移位情况、粉碎程度及术者喜好影响。长期以来，国内外学者对股骨干合并同侧股骨颈骨折内固定选择方面做了大量研究，各种内固定方式均有成功报道。主要的内固定方式包括单一内固定系统固定股骨干及股骨颈骨折和两种内固定分别固定股骨颈及股骨干骨折。

单一内固定系统固定股骨颈与股骨干骨折  主要包括股骨重建钉固定，亦有加长股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、伽玛钉应用报道。近年来国内外有大量股骨重建钉治疗同侧股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折成功的临床报道。股骨重建钉固定两处骨折具有以下优势:a)一种内固定固定两处骨折，轴心固定，有效控制股骨干多段骨折的长度；b)闭合穿针，小切口远离骨折断端，避免对局部血运破坏，避免剥离局部骨膜，创伤小等。但同时重建钉也存在如下缺点:a)技术难度高，手术需兼顾复位与固定，尤其在股骨颈骨折移位时复位固定操作困难。张建政等不建议对于移位股骨颈行重建钉固定治疗；b)置入锁钉时股骨颈骨折可发生移位和旋转等。

两种内固定系统分别固定股骨颈骨折与股骨干骨折  主要包括逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折，钢板系统固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折，顺行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折等。

逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折

近年来，逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折因其分步操作、简化手术难度以及良好的临床效果等优势受到越来越多的青睐，其缺点在于首先固定股骨干会导致或加重股骨颈骨折移位，逆行髓内钉术后膝关节疼痛、肢体短缩等。

钢板系统固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折

其优点包括手术操作简便，直接复位，有效控制股骨干旋转等，但由于其手术创伤大、出血多、需广泛剥离骨膜、钢板固定不愈合概率高等缺点已逐渐被弃用。

顺行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折

其最大缺点是除了植入髓内钉时会导致股骨颈骨折移位外，还包括股骨颈空心钉置入极其困难，近年来已逐渐被弃用。

并发症

股骨干合并同侧股骨颈骨折主要的并发症包括股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死、髋内翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合。文献认为，股骨干合并同侧股骨颈骨折时股骨颈不愈合以及股骨头坏死概率均较单纯股骨颈骨折低，Alho的一项Meta分析显示前者股骨头坏死概率为3%，而后者为10%，并且与延迟诊断以及手术时间无关。

Tsai等报道股骨颈不愈合发生概率为2%左右，股骨头坏死概率4%左右，髋内翻概率28%，股骨干骨折不愈合概率5%左右，畸形愈合概率7%左右。Tsai认为股骨干愈合时间与损伤严重程度相关，与WinquistⅠ、Ⅱ型股骨干骨折相比，WinquistⅢ、Ⅳ型损伤股骨干愈合时间较长。综上所述，临床医生需提高对股骨干合并同侧股骨颈骨折风险意识，降低股骨颈骨折漏诊概率，依据骨折类型选择合适内固定系统，从而整体提高股骨干合并同侧股骨颈骨折治疗效果。

来源：实用骨科杂志2015年1月第21卷第1期
（来源：实用骨科杂志）