血液灌流抢救氯氮平中毒的护理

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氯氮平为一种新型抗精神病药，适用于急慢性精神分裂症，对兴奋躁动、幻觉、幻想、接触被动、拒食等症状效果较满意【1】。氯氮平中毒主要表现为中枢神经、循环和呼吸系统的抑制，中毒的死亡率为12%【2】。氯氮平中毒临床比较常见，常规药物治疗疗效欠佳，采用血液灌流为有效的手段。我院2002——2007年采用血液灌流抢救氯氮平中毒病人26例，取得了满意的效果，现报告如下。
    1 资料与方法
    1.1  一般资料  本组26例，其中女性15例，男性11例，年龄25-50岁，平均年龄35±5岁。26例患者均出现不同程度的意识障碍、多汗、恶心呕吐、窦性心动过速等症状。本组患者均有明确的过量服用氯氮平病史，其中血液灌流1次20例，2-3次6例。痊愈25例，死亡1例。
    1.2  治疗方法  本组所有患者均经常规抢救措施，彻底洗胃、利尿、输液等，在维持有效呼吸、循环的基础上行血液灌流。应用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330血液灌流器，德国贝朗公司生产的Diapact CRRT机器进行血液灌流治疗。直接穿刺动静脉建立临时性体外循环，血流量为200ml/min,肝素用量首剂为0.5mg/kg,每小时追加8-10mg,常规治疗时间为120min.
    1.3  护理
    1.3.1 凝血的监测护理 由于肝素用量不足、灌流器缺乏肝素化、血流量过低、管道扭曲等原因易导致体外循环凝血。滤器凝血征象的判断指标包括【3】：（1）滤液尿素值/血尿素值﹤0.7（正常为1.0），表示滤液与血液溶质不完全平衡，提示滤器内凝血；（2）最大超滤﹤100ml/h,表示凝血，应更换滤器；（3）滤器前压力过高，引起管道搏动。在临床操作中，若发现灌流器血液颜色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块、静脉压持续升高等，提示灌流器内阻力增加，有凝血现象，应增加肝素用量，每30min追加5-10mg,必要时更换灌流器。
    1.3.2 血小板减少的监测 血小板减少是血液灌流最常见的不良反应，严重者将危及生命。血小板下降在灌流开始0.5-1h最显著，减少可达40%-50%,此后逐渐回升，灌流结束时，血小板下降一般在10%-30%【4】，必要时输血小板或全血。
    1.3.3 严密观察生命体征 血液灌流中严密观察生命体征及意识变化，注意观察有无血流量不足，尤其注意灌流初期血容量减少引起的血压下降，每15-30min测血压1次并做好记录，当血压低，血容量不足时要及时补充血容量及输新鲜血液等。必要时应用血管活性药物，以维持动脉收缩压在12kPa（90mmHg）或平均压在10.7kPa（80mmHg）以上，同时减慢血泵速度。如在血液灌流过程中病人出现寒战，发热，可能是由于生物不相容引起，应密切观察，按医嘱给予静脉注射**5-10mg、吸氧，一般不中断灌流。
    1.3.4 保证血液灌流顺利进行 密切观察灌流器与动脉管道的连接部位，严防松脱，防止空气栓塞。注意保持管道通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落，治疗结束时用空气回血，防止用生理盐水，以免被吸附的毒物重新进入体内【5】。
    2  结果
    9例于灌流后1-3h意识转清，12例于灌流后3-23h意识逐渐转清，4例经2-3次血液灌流后清醒，1例血液灌流一次后死亡。
    3  讨论
    3.1 血液灌流的优点 血液灌流不需要透析系统，只需将血液流经体外—含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物。借助体外循环，通过复杂分子间引力作用，吸附中大分子及脂溶性高的物质净化血液【6】。其吸附剂多为活性炭或合成树脂，HA330树脂血液灌流器的吸附剂为中性大孔吸附树脂，它具有良好的生物相容性和血液相容性，性能稳定、吸附容量大、吸附速率高，对各种毒素的吸附在120min左右接近吸附平衡。传统的血液透析只能清除小分子的物质，中分子的物质不能透过透析膜，另一方面，脂溶性高的物质与脂蛋白或组织细胞等结合，使血透丧失作用。血浆置换虽同样可用于治疗中毒，但费用昂贵及并发症多，应用血浆置换治疗，凝血功能减退明显，血小板下降（20-40）×109/L.血液灌流与其它血液净化技术相比，抢救各种类型的急性毒物中毒和药物中毒效果更好。
    3.2 血液灌流抢救氯氮平中毒的效果分析 氯氮平中毒症状重，合并症多，死亡率高，没有特效解毒剂，主要是对症治疗和血液净化，而内科的综合治疗往往效果不佳。氯氮平为有机化合物，分子量为326.83,蛋白结合率为92%-95%,体内分布容量大，一般为5-7L/kg,它的这些药代动力特征证明，采用血液灌流抢救氯氮平中毒有效【7】。本组病例显示：血液灌流能有效降低中毒病人血清中的氯氮平浓度，从灌流前3316.6±1123.4ng/ml降至1988.8±868.24ng/ml,使病人提前清醒，9例于灌流后1-3h意识转清，10例于灌流后3-23h意识逐渐转清，6例经2-3次血液灌流后清醒，1例血液灌流一次后死亡；时间越早接受治疗者效果越好。
    3.3 抗凝剂的应用 肝素是血液灌流最常见的抗凝剂，因灌流器吸附剂的性质、患者的高凝状态、血红蛋白浓度升高等原因，导致肝素的用量往往较大，其抗凝效果主要由一些凝血试验来反应。最好根据试管法凝血时间及活化部分凝血酶原时间（APTT）调整肝素用量。一般保持APTT为正常值的1.5-2倍为宜。肝素首剂用量为0.5mg/kg,以后每小时追加8-10mg,一般在静脉给抗凝剂10min后才能开始血液灌流系统的体外循环。肝素的应用可引起出血、血小板减少症等并发症，应注意观察，若有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，其用量与肝素之比为1:1,使凝血时间正常化。
    参考文献
    [1] 何月光。新编实用药物学[M].第2版。 北京：北京科学技术出版社，2007:396.
    [2] Thom as L.Pollak PT.Delayed Recovery Associated With Persistent Serum Concenerations After clozapine over dose[J].The journal of Emergency Medicine,2003,25（1）：61.
    [3] 邱海波。ICU主治医师手册[J]. 南京：江苏科学技术出版社，2008}377.
    [4] 钟冕。黄洁明。袁莺。血液灌流后血小板变化及其相关因素分析与对策[J].海南医学，2006,17（4），16.
    [5] 王维红。血液灌流术救治***中毒的效果观察及护理[J].齐齐哈尔医学院学报。2007.28（1）：104.
    [6] 陈灏珠。实用内科学[M].第8版。北京：人民卫生出版社，2001︳1971-1972.
    [7] 贺佳丽。蔡焯基。氯氮平中毒的临床特征和血液灌流疗效的研究[J].中国神经精神疾病杂志，2007,33（4）251.