氯氮平过量致下肢深静脉血栓一例

d****u

患者女，20岁，未婚，患抑郁症5年。于2005年1月13日凌晨吞服其母亲的氯氮平1750mg**，中午被家人发现，当天12：40入我院急诊抢救。检查：体温35.0℃，脉搏120次/min，呼吸28次/min，血压95/80 mmHg。浅昏迷，双瞳孔扩大，直径7 mm，对光反应迟钝，双肺可闻及干湿啰音。全身多处皮肤可见10 cm×20 cm风团样皮疹，表面有小水泡。血浆氯氮平浓度790 ng/mL，去甲氯氮平浓度331 ng/mL，白细胞11.5×109/L，血红蛋白152 g/L，血小板147×109/L，血电解质无异常。经洗胃、升压、保肝、输液扩容利尿（未用脱水剂）等治疗后，患者于1月14日8：00意识恢复，昏迷时间约28 h。醒后仍有口齿不清，低体温，血压不稳定。当晚发现患者左下肢明显肿胀，皮温轻度增高，股三角压痛（+），腓肠肌压痛（+）。请外科会诊，确诊为：急性左下肢深静脉血栓。嘱绝对卧床，防止肺栓塞。静脉滴注低分子右旋糖酐（500 mL，1次/d）及肝素（12 500 u，2次/d）。次日患者出现轻度咳血，停用肝素后，仍痰中带血，鼻涕中有暗红色血块。体温升高波动于37.0℃-40.5℃。血红蛋白下降（61～85g/L），白细胞进行性升高，最高达47.5×109/L。因不便搬动病人未拍胸片。严密监测下继续给予抗感染治疗，静脉滴注复方丹参注射液30 mL，1次/d，每12小时皮下注射依诺肝素0.4 mL。6天后咳血、鼻衄消失，3周后体温、血象恢复正常。患肢仍肿胀，穿弹力袜下床，左脚活动困难，本体感觉消失，出院回家休养。随访半年，患者左下肢肿胀消失，行走如常，遗留左下肢发麻、感觉减退。

2 讨论

大剂量氯氮平可影响心肌复极过程易致猝死。氯氮平中毒的最常见症状是心动过速和过度镇静，中毒的主要并发症是昏迷引起的吸入性肺炎，但氯氮平过量中毒引起深静脉血栓尚未见报道，Hagg等和胡延华报告过治疗剂量氯氮平发生静脉血栓的病例。本例既往未使用过氯氮平，属于对此药敏感者。在吞服氯氮平1750 mg后，出现浅昏迷、皮肤过敏、低体温、低血压、吸入性肺炎，血液系统变化包括血红蛋白降低、白细胞计数升高。服药约40 h后发生急性左下肢深静脉血栓形成。考虑深静脉血栓的形成除了直接与氯氮平过量有关，还与氯氮平过量引起的昏迷时间长（约28小时）、低体温、卧床时间长（约40 h）、早期休克，致血流缓慢有直接的关系。关于抗精神病药与静脉血栓的关系，自酚噻嗪类问世以来已讨论了40余年，其中包括非典型抗精神病药利培酮、奥氮平、氯氮平、奎硫平和齐拉西酮，均有类似的报道。抗精神病药引起静脉血栓的机制尚不明确，有假说认为：①抗精神病药促进了血小板的聚集；②氯氮平有可能诱导磷脂抗体的生成，后者与血栓形成风险升高有关；③镇静加剧了静脉血流停滞。

静脉血栓主要受环境因素和遗传因素的影响，包括：吸烟、外伤、手术，肥胖、怀孕、服用避孕药、脱水、活动受限和凝血因子异常，如第V因子变异及第Ⅷ因子浓度过高。本例患者具备氯氮平中毒引起的活动受限及可疑的血液系统问题（调查患者母亲和患者都曾有过月经过多和经期延长，但家属不愿患者作进一步检查加以排查）。服用氯氮平发生静脉血栓的几率为0.16‰～0.5‰，笔者认为这一不良反应虽然罕见，但后果严重，尤其导致肺动脉栓塞足以危及患者的生命。根据美国国家登记的氯氮平的使用情况，每年服用氯氮平的病人发生肺栓塞的死亡率是1/3450，较同性别同年龄一般人群高27.5倍。建议精神科医生对服用氯氮平的病人应警惕静脉血栓发生的危险，尤其对于活动减少、过度镇静、肥胖的病人。服药病人如有急性呼吸困难、胸疼等症状要考虑到肺栓塞的可能。

（徐会利, 贺佳丽. 氯氮平过量致下肢深静脉血栓 1 例报告[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2006, 32(5): 411-411.）