头晕、声嘶10余天，伴纳差、乏力7天（答案公布！）

a****生

一般情况：患者，男，50岁，农民。
主诉：头晕、声嘶10余天，伴纳差、乏力7天。
现病史：10天前无明显诱因出现声音嘶哑、头晕，无咳嗽、流涕，无发热，自认为“感冒”，服用抗感冒药物（不详），无明显疗效。但不影响劳动。于1周前劳动时突然出现头晕加重，晕厥1次，当时家人在场，发现患者大量出汗、意识不清、面色青紫，计约4-5分钟清醒。期间无抽风发作，清醒后自觉头晕、全身无力，而到当地医院就诊，诊断治疗不详，给予输液1周，因不能进水进食，饮水呛咳，为系统治疗***就诊，心脏B超提示“先心病，室缺，主动脉瓣脱垂，三尖瓣反流。”门诊以“先天性心脏病伴心衰”收入院。
既往有先心病多年，未予治疗。个人史、家族史无特殊。
查体：T36.5°C，P96bpm，R22bpm，BP121/71mmHg。急性病容，神志清晰，声音嘶哑，精神不振。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常，眼耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽反射迟钝，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，触之有震颤感，心界左下扩大，胸骨左缘第3肋间隙可闻及全收缩期杂音，向腋下及心尖区传导，剑突下偏右侧可闻及II/6级收缩期杂音，P2亢进，心律不齐，心音强弱不等。腹软，肝脾不大，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力无异常，未引出病理征。
辅助检查：三大常规无异常。心脏B超示：先心病并室缺，主动脉脱垂，三尖瓣反流。心电图示心房纤颤，不全性右束支阻滞。其他检查与科室会诊待发。
本例声音嘶哑的原因是什么？如何治疗？

a****生

首先非常感谢各位老师的经验交流！在分享讨论中让我学到了不少东西，十分感谢！

现将其他检查与科室会诊予以公布：

一、入院后其他检查：血常规：Hb151g/L，WBC10.88X10^9/L,RBC484X10^12/L,N77.2%,L15.6%,PLT221X10^9/L;血糖：10.6mmol/L，尿素氮9.30mmol/L，肌酐83.8umol/L；ALT＜40u/L，AST＜40u/L,GGT84U/L；尿常规：PRO2+,GLU2+,潜血（士）。

二、科室会诊记录阅览：
1.消化内科：病史复习。7天前出现头晕、恶心、呕吐，之后出现吞咽困难、活动不灵，结合查体所见，目前考虑患者症状与中枢性原因有关。建议请神经内科会诊。必要时行颅脑MRI除外脑梗塞。同意目前处理，可鼻饲治疗，以加强营养支持治疗。
2.神经内科初次会诊：询问病史，患者于5年前曾在当地检查明确诊断为“先心病室缺”。因症状较轻，未住院。尚能从事中度体力劳动。未予特殊处理。10天前出现声嘶，按感冒治疗无效。1周前曾晕厥1次，之后出现头晕、饮水呛咳、行走不稳，有视物成双现象发生。神经科查体：神志清，声音嘶哑，双瞳孔等大等圆。d=2.5mm，左眼外展受限，左面部及左半身浅感觉减低，右侧上肢共济差，肌力略差。颈无抵抗感。双侧病理征未引出。印象：1.脑梗死（椎体动脉系统、延髓为主，可能累及桥脑、小脑）；2.先心病；3.2型糖尿病；4.颅脑MRI检查后，我科随诊；5.建议适当增加液体量改善循环治疗，纠正电解质紊乱。
3.神经内科二次会诊：病史同前。头颅MRI示右侧小脑半球及延髓右侧略肿胀，呈大片状长T1、长T2高FLAIR异常信号。边界较清晰。局部凸入第四脑室，余（-）。会诊查体所见：神志清，言语尚流利，语速慢，回答切题。双眼右凝视可见旋转眼颤，双眼左凝视可见水平眼颤。眼底大致正常。右侧面部浅感觉减低。右侧软弱动度查，右上下肢肌力正常，病理征未引出。结合病史、查体与MRI结果，诊断右侧小脑及延髓梗死（脑栓塞可能）。建议在常规治疗的基础上加用抗凝、营养脑细胞药物及降颅压药物治疗。具体如下：1.NS250ml+东菱迪芙10u静滴qod；2.NS250ml+奥扎格雷120mg静滴qd；3.NS250ml+依达拉奉10ug静滴qd；4.速尿40mg静脉注射q8h。

三：本例最后诊断：1.先心病（室缺），心功能不全2级，心房纤颤；2.脑栓塞（右侧小脑及延髓梗死）3.2型糖尿病待排。

冷*

为不影响大家思路，加密回帖。已经三天，取消加密，意见不成熟，大家见仁见智。声音嘶哑从病理学分析有如下因素:
一、声带自身问题:包括声带水肿、息肉、肿瘤、麻痹等；
二、咽喉炎症；
三、全身因素:包括喉返神经麻痹、脑源性、过敏、水肿等。
该病人的问题较为少见，由心脏问题所致，属全身因素中的水肿。
室缺，致大量血液由左心室返流入右心室，随之而来的便是右心房淤血，上腔静脉系血液淤滞，回流受阻，导致局部水肿、肿胀，而声带、会厌等咽喉部组织相对较为精密而敏感。故可致呛咳、声嘶。
治疗上不擅长，不敢多语。

乐*

因为心房纤颤而脱落的栓子导致脑干栓塞，影响后四对颅神经而出现的球麻痹症状。
治疗：治疗脑栓塞的同时处理心脏问题。具体治疗也没啥说的。

j****1

患者有先心病史，头晕等可以从心衰诊断解释，右心衰，扩张的左心房和肺动脉压迫喉返神经导致声音嘶哑；另外，该患者的心血管病史及年龄50可能有动脉硬化导致的脑血管病引起的假性延髓麻痹，也可能出现呛咳、声音嘶哑；耳鼻喉等其他科会诊需排除肿瘤压迫等原因。

接*草

嘶哑、头晕

我从中医的观点分析一下。患者以头晕、声音嘶哑为主证。患者纳差、全身乏力。

中医认为脾胃为气血生化之源，脾主运化。脾虚运化无力故纳差；脾属中焦，脾虚则宗气亦虚，宗气虚则无力托举，故乏力。脾虚，精不上达故头晕而声音嘶哑。治疗当健脾为***。

好***营

声音嘶哑首因在肺，先心病并室缺，导致肺脏虚弱，升降无力，引致嘶哑。

l****9

谢谢大家。希望有帮助。

阿**哥

   

病例特点：

    50岁男性患者，10天前无明显诱因出现声音嘶哑、头晕（脑栓塞导致的延髓性麻痹、脑供血不足？），1周前劳动时突然出现头晕加重，晕厥1次，伴大量出汗、意识不清、面色青紫，计约4-5分钟清醒（脑栓塞因素+心源性）。不能进水进食，饮水呛咳（脑栓塞导致的延髓性麻痹）。既往有先心病多年。

    查体：急性病容，神志清晰，声音嘶哑，精神不振，咽反射迟钝（有神经损害），颈静脉怒张（急性右心衰？），肺底可闻及湿啰音（肺水肿？），心尖波动不弥散，触之有震颤感，心界左下扩大，胸骨左缘第3肋间隙可闻及全收缩期杂音，向腋下及心尖区传导（急性右心室扩张），剑突下偏右侧可闻及II/6级收缩期杂音，P2亢进，心律不齐，心音强弱不等。

    辅查：三大常规无异常。心脏B超示：先心病并室缺，主动脉脱垂，三尖瓣反流。心电图示心房纤颤，不全性右束支阻滞。

    本例声音嘶哑的原因是什么？如何治疗？

    患者有多年先心病病史，查体有颈静脉怒张、心界左下扩大、胸骨左缘第3肋间隙可闻及全收缩期杂音等，存在右心衰征象，心电图示心房纤颤。结合10天前出现声音嘶哑、头晕，1周前劳动时头晕加重，应考虑心源性栓子导致脑梗塞所致。该患者出现声音嘶哑、不能进水进食、饮水呛咳等症，应是小脑后下动脉闭塞引起的延髓背侧梗死，为疑核受损征象。

    治疗方面：

    1.主要是防止缺血性脑水肿、改善脑循环、减轻缺血缺氧所致的脑损害，预防脑缺血的扩展和复发。

    2.该患者要注意心功能的维持，应绝对卧床休息、控制水钠入量及输液速度，同时积极治疗心衰和心房纤颤。

    3.脑梗塞稳定后可择期手术治疗心脏病变。

m****8

不用那么费劲，针灸几次就能好。

皇**袖

头颅CT是必须要做的，考虑此次发病以脑梗为主，先天性心脏病不是这次主要发病的症状，治疗以脑梗为主，同时纠正心衰，预防再次栓塞

x****y

病例特点：
    50岁男性患者，10天前无明显诱因出现声音嘶哑、头晕，1周前劳动时突然出现头晕加重，晕厥1次，伴大量出汗、意识不清、面色青紫，计约4-5分钟清醒。不能进水进食，饮水呛咳。既往有先心病多年。
    查体：急性病容，神志清晰，声音嘶哑，精神不振，咽反射迟钝，颈静脉怒张，肺底可闻及湿啰音，心尖波动不弥散，触之有震颤感，心界左下扩大，胸骨左缘第3肋间隙可闻及全收缩期杂音，向腋下及心尖区传导，剑突下偏右侧可闻及II/6级收缩期杂音，P2亢进，心律不齐，心音强弱不等。
    辅查：三大常规无异常。心脏B超示：先心病并室缺，主动脉脱垂，三尖瓣反流。心电图示心房纤颤，不全性右束支阻滞。
    本例声音嘶哑的原因是什么？如何治疗？
    患者有多年先心病病史，查体有颈静脉怒张、心界左下扩大、胸骨左缘第3肋间隙可闻及全收缩期杂音等，存在右心衰征象，心电图示心房纤颤。结合10天前出现声音嘶哑、头晕，1周前劳动时头晕加重，应考虑心源性栓子导致脑梗塞所致。该患者出现声音嘶哑、不能进水进食、饮水呛咳等症，应是小脑后下动脉闭塞引起的延髓背侧梗死，为疑核受损征象。
    诊疗方面：
    1. 需要行头颅CT或MR，其条件是患者能平卧，患者应尽早确诊，考虑脑干系统受损。
    2.主要是防止改善脑循环、减轻缺血缺氧所致的脑损害，预防脑缺血的扩展和复发。
    3.该患者要注意心功能的维持，应绝对卧床休息、控制水钠入量及输液速度，同时积极治疗心衰和心房纤颤。
    4.脑梗死稳定后可择期手术治疗心脏病变。

热****I

支持脑梗诊断，有待于CT或核磁确诊。

乌*

扔个砖头 左心房显箸扩大 左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起 声音嘶哑

m****n

以患者目前的情况及病史，应该进一步的询问其发病前的情况的，比如是否有受凉的病史情况，其声音的嘶哑应该考虑咽喉部的病变的情况的，而受凉的话，又是引起心功能加重及中枢的神经系统的诱因的，其目前的诊断，除了心脏病变外，还应该考虑中枢性的病变的，比如脑梗、短暂脑缺血发作、以及咽喉部病变的情况的，明确的询问病史，可以让诊断起到事半功倍的效果的。

一**云

从西医角度来说，就是神经麻痹，肿瘤已经除外，中医角度就是心肾阳虚，脉络受阻

l****a

心源性脑梗塞

张*博

请五官科会诊，房颤可否引起中风，我水平低，见笑。

幽**涧

个人觉得还应排除甲状腺的问题。

心*

建议行头颅CT及胸部CT，排除肿瘤可能

陈****8

个人看到这个病例第一反应是不是甲状腺的问题，患者已经50岁，室间隔缺损应该不是引起本次的主要因素

l****o

脑栓塞？？？？

j****1

大家意见总结如下：
心衰，左心房和肺动脉压迫喉返神经导致声音嘶哑
心房纤颤而脱落的栓子导致栓塞，小脑后下动脉闭塞引起的延髓背侧梗死，假性延髓麻痹
甲状腺肿瘤压迫
请楼主给出相关检查资料

a****3

先心病栓子脱落至脑动脉梗塞。治疗先心病加溶栓

s****9

因为心房纤颤而脱落的栓子导致脑干栓塞，影响后四对颅神经而出现的球麻痹症状。
治疗：治疗脑栓塞的同时处理心脏问题。

d****n

先排除食管肿瘤、脑肿瘤，应该是压迫引起的

f****8

没有中医参加讨论吗，这是中医的“厥证”，“阴阳不相顺接谓之厥”，原因在心肾阳虚，肾阳虚导致心阳虚，声音嘶哑是肾阳虚的表现，因肾脉上连舌本（即舌根），肾阳虚则不能上荣导致声音嘶哑，其余乏力、头晕、纳差都可解释

助****师

心衰引起短暂性脑缺血发作，脑供血引起癫痫可能性大。

j****1

欢迎中医讨论，请进一步说明中医怎么样治疗

x****n

第一印象：头晕+构音障碍，先想脑干。排除“上感”作为声音嘶哑的诱因的可能。第二印象：发病后3天（一周前）“晕厥（短暂意识丧失）”一次，还是想脑干。
第三印象：治疗一周，“因呛咳而不能进食水”球麻痹很重。仍然指向脑干。
可是仔细看查体，除了后组颅神经表现，和先心表现，竟没有丝毫锥体束或锥体外系或小脑体征，像【意识清楚，构音障碍，急性病容，颈静脉怒张（先心，右心衰），病史+体征，考虑“先心”“全心衰”“左向右分流”，心电图：房颤，室率略快，不完右。诡异的是四肢肌力肌张力均正常，病理征未引出。】
可见定位脑干不妥，除了喉部本身疾病之外，还有什么神经可以影响发声和吞咽呢？定位喉返神经能更靠谱些吗？先心病造成喉返神经受压，特别是室间隔缺损肺高压致肺动脉段膨出，算是一个比较常见的征象。可是，球麻痹怎么解释？咽反射消失怎么解释？这些是喉上神经损伤的特征，喉上神经走行在颈部，受到扩大的心腔的压迫机会较少。又把一个思路给堵死了。
回过头再看看室间隔缺损除了心衰、肺高压，还会啥？右心栓子发生右向左分流！其实房颤也可以发生附壁血栓，也可以脱落，导致脑栓塞。但心源性栓子很少进入后循环，而绝大多数进入颈内动脉系统。有这么巧吗？多发腔隙性脑梗塞（可能发生过小灶栓塞）导致双侧皮质脑干束损害，发生假性球麻痹，最终导致吞咽呛咳和咽反射迟钝。还有一个一过性意识障碍，还是应该用晕厥来定义，因为先心病、主动脉瓣脱垂的缘故，一过性脑灌注下降，是不奇怪的。
敬待楼主结果！临床结论：先设法解决心衰和肺高压，减轻对喉返神经可能存在的压迫，或许会收到效果。
脑损害是否存在，还是交给CT来搞定吧！