如何设置2型糖尿病患者的血糖控制目标？

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    2型糖尿病（T2DM）患者管理的第一步是设置血糖控制目标。各大指南均推荐为患者设置个体化的糖化血红蛋白（HbA1c）目标，近年来也一直在强调血糖目标个体化的理念。在设置个体化目标时不仅要考虑患者的临床特征，如相关合并症、年龄、T2DM病程、预期寿命、大血管和微血管疾病状态以及严重低血糖病史，还要考虑患者本人的心理社会经济因素，包括社会心理方面、经济状况、是否有支持系统以及患者的社会功能。我个人认为还有一点非常重要，即与患者讨论我们共同设定的血糖目标会随着病程和治疗疗程以及临床和生活条件的变化而变化。
    目前仅有的证据提示，对于较年轻、病程短且没有或仅有轻度大血管或微血管并发症的2型糖尿病患者，血糖目标可设置为接近正常血糖值，以预防远期并发症的发生。但对于年龄较大、病程较长且确定有心血管疾病（或心血管风险因素）的2型糖尿病患者，血糖目标应适当放宽，高于正常血糖值，以尽量避免低血糖事件。
    当前指南均大力提倡“以患者为中心的治疗方法”.通常建议将二甲双胍单药结合生活方式作为初始治疗，若HbA1c显著升高时也可考虑初始联合用药治疗。糖尿病二线治疗药物包括GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮、SGLT2抑制剂、磺脲类和胰岛素。
    我在设置血糖目标以及选择治疗方案方面的经验是，尽最大努力减少低血糖发生和避免体重增加，并兼顾疗效、成本、不良反应和使用的方便性。有些降糖药物会使体重增加，如吡格列酮、磺脲类以及胰岛素，这可能与患者目标相悖；有些降糖药物对体重无明显影响，如DPP-4抑制剂；还有些降糖药物有减轻体重的益处，如GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂与体重减少相关。因此，我通常会选择GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂与二甲双胍联合使用。
    综上所述，已有充分的临床证据支持，血糖控制良好可明显降低糖尿病并发症（尤其是微血管并发症）的发生风险。但采用强化药物治疗将HbA1c水平控制至<6.5%或7.0%并非对所有糖尿病患者适宜。因此，糖尿病患者的血糖控制必须采取个体化方式，应综合考虑患者的具体特征（如有无心血管病史、糖尿病病程长短等）和药物的使用（如是否有低血糖风险），以维持血糖控制获益和风险之间的平衡。