诊断挑战——体格检查

a****生

至少对于我来说，体格检查是诊断过程中最有趣的部分。有些疾病(如心绞痛和抑郁症)可发现的阳性体征极少。但还有些疾病(特别是内分泌紊乱)可发现大量的阳性体征。以甲亢这种常见病为例，除了某些老年患者只表现为心房颤动，一般我们可以找到二十多个有价值的临床体征，如：

    1．心动过速。
    2．脉压大。
    3．温暖湿润的皮肤。
    4．脱发。
    5．凝视。
    6．上睑挛缩及下落滞后于眼球。
    7．突眼。
    8．舌颤。
    9．甲状腺肿大或结节。
    10．甲状腺血管杂音。
    11．锁骨上杂音(加强的静脉杂音)。
    12．淋巴结肿大。
    13．男性**发育。
    14．心房颤动。
    15．第一心音亢进。
    16．肺部“嘎吱”音或血管杂音。
    17．股动脉杂音。
    18．脾肿大。
    19．甲剥离。
    20．手的细颤。
    21．手掌红斑。
    22．杵状指。
    23．胫前黏液性水肿(橘皮样皮肤)。
    24．反射亢进。
    25．股四头肌无力。

我还能举出一些。
体格检查的更多技巧
    照片
    看一看患者***上的照片，如果照片是几年以前拍的更好，或干脆叫患者把旧照片带来。它们可提示疾病对患者造成的改变，如肢端肥大症、库欣(Cushing)综合征、甲状腺功能亢进或减退、皮肌炎等疾病可造成明显的外形改变。
    血压
    避免所谓“白大衣假性高血压”的方法之一是让患者做七次深呼吸后再测血压。这是著名的心脏病学家伯纳德•劳恩(Bernard Lown)教给我的高招，而且被证实相当于让患者平静半小时后所测的血压。
    同时侧卧位和立位血压对下列几种情况很有价值：
    1，在危象发生之前诊断肾上腺功能不全。
    2．发现肾上腺性或肾性高血压，如患嗜铬细胞瘤经常存在血容量不足而使立位血压明显低于卧位时。
    3．确定失血量。失血高达40％的患者仍能维持其卧位血压，但失血量达20％时即不能维持立位血压。
    体温
    约70％的低血糖病例会出现低体温的情况，这是诊断糖尿病昏迷的重要线索。低体温也常见于药物过量。
    当碰到高热的情况时，应考虑抗精神病药综合征、青少年类风湿关节炎、垂体卒中及脑炎。
    脉搏
    虽然精细且需要经验，但交替脉是床边诊断充血性心力衰竭的简单方法。
    腕部的迟脉，更好的是颈部的迟脉，是主动脉狭窄区别于主动脉血管杂音的重要依据。
    不同于低输出量心力衰竭的弱脉、洪脉及第一心音亢进和脉压增大是高输出量心力衰竭的重要征象。
    皮肤
    必须仔细寻找皮肤改变。冠状动脉疾病患者可有腱黄色瘤，糖尿病患者(尤其是西班牙裔)有黑棘皮病，肾上腺功能减退患者有色素沉着，而白癜风常见于一些自身免疫性疾病，如狼疮、恶性贫血和甲状腺功能亢进症。
    毛发
    腋毛或**脱失常见于垂体功能减退或肾上腺功能不全。
    乳晕周围、肛周及沿腹白线生长的毛发增多多由内分泌因素引起，而非家族性因素。
    肺部
    虽然书夹式火柴在医院里已经很难找到了，但斯奈德(Snider)火柴试验[即让患者在不缩唇的情况下把离嘴6英寸(1英寸=2．540厘米)的火柴吹灭]对阻塞性肺疾病仍然是很有效的诊断方法。同样，咯咯的而非清晰的咳嗽以及延长的呼气相也是有效的方法。
    有些人也许不同意我的观点，但我认为肺实变惟一有价值的语音体征是低音胸语音(让患者重复发“yi”长音)。
    对慢性肺疾病的患者有必要做咽反射。咽反射消失通常是由于鼻或鼻窦的分泌物下流至咽部引起麻痹所致，这种情况很容易引发吸人性肺炎。
    对出现头昏眼花、口周或四肢麻木、胸痛、乏力的患者，尤其是年轻患者，应怀疑高通气综合征的可能。检查方法是在不出现眩晕的情况下，使患者尽叮能长时
间地做深而快的呼吸运动。正常人能毫不费力地持续90秒以上，高通气综合征的患者一般不超过20秒，且在检测末通常表现为奇沃斯蒂克(Chvostek)征阳性，即敲击面神经时眼角和嘴角向该侧歪斜(这是呼吸性碱中毒使血中钙离子浓度降低的结果)。
如果你随身携带音叉，即可有效地探出气胸或胸膜渗出。
    心脏
    理想情况下，我们应在安静的室内用听诊器的钟式胸件在心尖部听心房或心室奔马律。根据我的经验，第四心音奔马律更像快速说da-dup dup而不是ten-ne-see，而第三心音奔马律更像dup ta-dup而不是ken-tuck-e，你可以根据你听到的做出判断。对于怀疑心肌梗死的患者，这是一个重要的排除试验。由著名的心音听诊**乔治敦(Georgetown)大学的普罗克特•哈维(Proctor Harvey)所做的心音图研究表明，心肌梗死患者几乎100％出现第三或第四心音奔马律。识别二尖瓣狭窄的音调也很重要：ahh rum ta rum errrhh(舒张期杂音的收缩前期强化，第一心音亢进，第二心音，开瓣音，舒张期隆隆样杂音)。
    肺动脉瓣第二心音亢进(尤其是可触及的)对诊断肺动脉高压很有帮助，如果是急性的则提示肺栓塞。
如果胸骨的下五分之一或下三分之一叩诊为浊音，则右心室肥大的可能性大。


    周围血管征
    颈动脉杂音的听诊应作为常规，尤其是在下列两种情况下：对于胸痛的患者，颈动脉杂音的存在增加了冠心病的可能性；尽管目前对于老年患者收缩期高血压是否诱发冠心病还存在争论，但收缩期高血压增加脑卒中的发病率已无可置疑，研究表明这样的患者中25％有明显的颈动脉狭窄。
    有高血压的患者要注意听肾动脉杂音，尤其是对于最近才发作的高血压。
    在甲状腺功能亢进的所有体征当中，我最看重锁骨上和股动脉杂音，因为它们在病史和体检的其他方面模棱两可时对我的诊断帮助最大。
    腹部
    发现轻度的脾肿大有时是困难的，关键是不要推挤。把手放在合适的位置，当患者深吸气时，让脾的边缘轻轻触及你的手。
    叩特劳伯(Traube)半月间隙也很重要。增大的脾脏通常侵占这个区域，叩诊时呈浊音。
    一般而言，戴着听诊器做腹部叩诊效果更佳，听诊器的听筒不应低于你的腰部。
    睾丸
鼻和睾丸是体格检查最容易忽略的部位。我在此不谈忽略后者的细微的心理因素，而指出一点：小而坚实的睾丸(大小和触感与黄葡萄相当)是诊断克兰费尔特(Klinefelter)综合征的有力证据，因为所有其他形式的性腺功能减退症的睾丸是小而柔软的。

    四肢
    正如在前文中提到的，通过甲床可诊断80多种疾病，其中有细菌性心内膜炎、甲状腺毒症、狼疮、肺脓肿、***中毒及缺铁性贫血。
     观察指节除对诊断关节炎有用外，对于其他疾病的诊断也有价值。导致第四或第五指节缺失的疾病有特纳(Turner)综合征、假性甲状旁腺功能减退症及家族遗传性疾病。
    神经系统检查
    患者如不明原因地不能***连续完成三次蹲下起立的动作，说明股四头肌无力，可由一系列肌肉和内分泌紊乱导致。后者包括库欣(Cushing)综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病肌病及各种因素导致的低钾血症。
    早期甲状腺功能减退症最明显的体征是所谓的“延迟”反射(肌肉的松弛相延迟)，该现象最好的引出方法是使患者跪在椅子上，除了脚踝外下肢均固定，可以感觉到跟腱反射的迟缓时间明显延长。
    虽然2％的正常人不出现踝反射，但它仍是糖尿病的重要体征之一。
至于抑郁症的诊断，你会发现有一种方法有些时候可能管用：如果你和一位新患者共度了十分钟之后，你自己开始感觉压抑，则这位新患者很可能是一位抑郁症患者。

鉴别诊断
    最后，MINITS方法可以帮你整理出合理的鉴别诊断：
    M=代谢性疾病或药物(找出那种药!)
    I=遗传或感染性疾病：细菌、病毒、真菌、立克次体等
    N=肿瘤
    T=创伤性或中毒性疾病
    S=全身性疾病(如狼疮或肉瘤)或累及某个系统(如疾病过程局限于眼、耳、喉等)
   
转摘自《诊断挑战——150例临床技能测试》精彩绪论之体格检查

冷*

很独到的经验总结，收藏学习。

y****0

非常好的资料，希望大家认真记忆。

k****r

非常好的内容。学习了。

x****n

真的是太精彩了！

x****n

哎你发这么好的贴子真的好吗？

l****a

真的很棒
谢谢分享