发热11天，讨论一下

儿***队

患儿，男， 7岁3月
主诉：发热11天
现病史：患儿入院前11天无明显诱因出现发热，呈间断性，体温最高达39.5℃，发热前无畏寒，热时无抽搐，4天前出现双下肢关节痛，依次为双侧膝部、双侧脚踝、右侧髋部，伴腹痛，呕吐1次，呈非喷射性，为胃内容物。门诊先后给予“头孢替安、更昔洛韦、头孢曲松”治疗数天，患儿病情无明显好转，为进一步诊治以“发热原因待查”收住院。
起病以来，患儿精神食欲、睡眠尚可，体力、体重无明显变化，大小便无异常。
既往史：患儿4个月时有颈部淋巴结肿大，腹水，活检提示干酪样坏死，进行抗痨治疗六个月。
PE：T36.6℃，R20次/分，HR 100次/分，体重：20kg。神清，消瘦貌，精神可，全身未见皮疹及出血点，双侧颈部、颌下、左腋下及腹股沟淋巴结肿大，花生米大小，质中，活动，右颌下淋巴结1X1cm，有触痛，颈软，咽充血，双扁桃体II?大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，腹软，剑突下压痛明显，肝脾不大，肠鸣音存在。右髋关节压痛（+），神经系统体检无异常。
辅助检查：
门诊：2.27查血常规：WBC 8.79G/L，NEU% 74.2%，LYM% 15.8%，HGB106g/L，PLT325G/L；CRP 45.4mg/l；ESR 104mm/h；外周血细胞形态正常；尿常规阴性；EBV-IgM（-）;CMV-IgM（-）；肺炎衣原体支原体IgM（-），MP -IgG（+）
胸片示支气管炎； B超示腹腔低回声光团；双侧颈部实质包块（淋巴结肿大）；
入院后检查：
3.3血常规：WBC：6.67G/L；Hb：106.7g/L；PLT：470G/L；N：52.6%；L：27.6%；M：13.1%；E：5.6%。肝肾糖电解质心肌酶正常；CRP：72.9mg/L；PCT：0.26ng/m；ESR94mm/h。
结[根据相关法规进行屏蔽]白芯片及结核T细胞斑点试验：阴性；类风湿抗O全套：阴性；肥达氏反应：阴性；
ANCA谱测定阴性；ANA+ENA：阴性。
输血全套病原学检查结果阴性。
血培养阴性。血吸虫检查：阴性。
CT示双肺散在小结节；肝左叶低密度灶
心脏B超示：左右冠状动脉主干内径分别为1.62mm和1.23mm；
免疫球蛋白全套：IgG 15g/L; IgM 1g/L; IgE 206IU/ml；IgA 4.82g/L；C31.46g/L；C40.379g/L；
免疫分型：淋巴细胞占有核细胞：42.7%， CD19+：24.26%； CD5+：68.44%；CD4+CD3+：24.72%；CD8+CD3+：37.74%；CD4/CD8比值：0.66 ；CD3-CD56+NK细胞：5.16%。
3.12肝脏/胆囊增强CT：肝左叶占位病变，肝脏钙化灶，双肺结节。
3.14血常规：WBC 4.46G/L；Hb 105.4g/L；PLT 347G/L; N 48.7%；L 36.3%；M9.4%↑；E4.2%，CRP；24.2mg/L；PCT；0.05ng/ml；血沉：111 mm/h。
3.25病理检查：1.送检小块肝组织，局部纤维结缔增生、胆小管增生、慢性炎性细胞浸润、肝血窦扩张。免疫组化检测肝细胞呈CK（+）、Hepatocyte（+）、HMB45(-)、CD3(-)、CD20(-)、Vimentin（-）、肝血窦内皮CD31（+）、CD34（-）。2.（左）腹股沟淋巴结组织呈反应性增生。CRP：8.1mg/L；血沉：65mm/h； PCT0.13ng/ml
4.3腹部B超示：左肝内可见一大小约为3.5X2.7cm的稍低回声光团，周边轮廓欠清晰，内部回声不均，可见筛孔样低回声暗区。
治疗经过：入院后给予头孢曲松他唑巴坦抗感染及西咪替丁对症治疗，患儿仍有间断发热，体温最高38.7℃，关节疼痛，上腹部疼痛，6/3~7/3予以丙球治疗。9/3后未再发热，关节疼痛消失，腹痛逐渐缓解至消失后出院。其间3-19日经皮肝穿取肿块组织行病理检查及腹股沟淋巴结活检术。
讨论：诊断、鉴别诊断及治疗

M****0

过敏性紫癜，结核病，急性扁桃体炎

曾*康

系统性红斑狼疮

儿***队

顶起来，欢迎大家加入讨论

别**料

很好病例参与：
1、以发热为主，应该考虑是感染性疾病。伴随有全身症状，且淋巴结肿大。注噬血综合征。
2、曾经有结核感染史，注意结核再次感染；
3、多脏器感染，用常规治疗无效果，要注意真菌感染。

幽**涧

以发热为主，应该考虑是感染性疾病。伴随有全身症状，且淋巴结肿大。排除了血吸虫、结核后，考虑布鲁氏杆菌感染。

儿***队

确诊的是深部真菌感染

k****r

抗结核治疗看看是否有效。一元考虑，还是有结核复发的可能性。