请大家协助诊断治疗

刘*圣

2014年06月25日  11:00      首次病程记录
    患者xx，男，70岁，已婚，汉族，因反复胸闷、心悸伴活动后气急10余年，加重2天于今日09:48时首次步入我院。
（一）病例特点：
    1、患者系老年男性，已婚，病程10余年加重2天。
    2、临床特点：现胸闷、心悸、后动后气急，稍感胸闷、气急，活动后明显，休息时减轻。伴有出冷汗，全身乏力。稍有咳嗽、咳痰。
   3、既往有“冠心病”病史，多次在我院住院治疗。否认“肝炎、肺结核，肠伤寒”等传染性疾病，无重大手术外伤史，否认药物过敏病史。预防接种史不详。否认输血及输血液制品史。
    4、查体：体温36.2℃、脉搏52次/分钟、呼吸20次/分钟、血压100/70mmHg。发育正常，查体合作，应答切题。唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。颈软，无抵抗。气管居中。肝颈静脉回流征阴性。胸廓无隆起，双侧对称，胸壁静脉无曲张，两侧呼吸运动对比对称，触诊无胸膜摩擦感，语颤正常，叩诊双肺呈清音，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无抬举样搏动，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界扩大，心律52次/分钟，心律不齐，强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及吹风样杂音。腹平坦，未见胃肠型蠕动波及腹部静脉曲张，腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分，腹部无血管杂音。**直肠外生殖器未检。脊柱及四肢无畸形，无杵状指，四肢关节无红肿，双下肢无水肿。生理反射存在，病理放射未引出。
     5、辅助检查：心电图提示频发室早，室性心动过速，完全性右束支传导阻滞。血常规提示WBC5.24×109/L，HB133g/L，小便常规、随机血糖及血清淀粉样蛋白A结果基本正常。
（二）初步诊断及诊断依据：
    1、冠心病(心肌缺血型)心功能3-4级；3.瓣膜性心脏病、2、急性支气管炎
诊断依据：
    1、患者系老年男性，因反复胸闷、心悸伴活动后气急10余年，加重2天入院。2、既往有冠心病病史。3、查体：体温36.2℃、脉搏52次/分钟、呼吸20次/分钟、血压100/70mmHg。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无抬举样搏动，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界扩大，心律52次/分钟，心律不齐，强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及吹风样杂音。4、辅助检查：心电图提示频发室早，室性心动过速，完全性右束支传导阻滞。血常规提示WBC5.24×109/L，HB133g/L，小便常规、随机血糖及血清淀粉样蛋白A结果基本正常。
（三）、鉴别诊断：
   与慢性阻塞性肺疾病相鉴别：后者有慢性咳嗽病史2年以上，查体可见桶状胸，双肺呼吸音减弱，可未及湿性啰音。胸片及CT可明确诊断。
（四）病例分型：C型
（五）诊疗计划：1、按内科常规护理，Ⅱ级护理。
                2、完善肝肾功能、电解质、血常规、血糖、心电图等相关检查。
                3、予以扩血管、利尿、控制心室率、改善微循环等对症支持治疗。

请各位专家评论下治疗方案 诊断上是否可以？
治疗上口服倍他乐克12.5mg Bid  阿司匹林肠溶片 75mg QN 消心痛 5mg Tid 速尿片 20mg Qd 稳心颗粒 1包 Tid

王*琦

客观检查结果太少，不好判断诊断。不过，有冠心病(心肌缺血型)这个诊断吗？

王*琦

既往史中没有瓣膜性心脏病史，不知道诊断依据是什么，单纯的二尖瓣膜听诊区可闻及吹风样杂音不足以诊断，特别是有冠心病的情况。

周**2

现在的冠心病分两类：
1，慢性冠脉病（稳定性心绞痛，隐匿性冠心病，缺血性心肌病）
2，急性冠脉综合症（不稳定性心绞痛，非ST抬高型和ST段抬高型心肌梗死）

我看此患者归为慢性冠脉病比较合适。

患者心律只有52次，用倍他乐克不太合适，且有负性肌力的作用，抗心律失常唯一没有负性肌力作用的药物只有胺碘酮了。

踏**痕

心肌缺血型冠心病的确没有，也不知道是怎么诊断出心肌缺血型诊断的！

刘*圣

周国兵2 发表于 2014-7-5 18:15
现在的冠心病分两类：
1，慢性冠脉病（稳定性心绞痛，隐匿性冠心病，缺血性心肌病）
2，急性冠脉综合症（ ...

谢谢给我评价 他心律118次/分 脉搏52次/分，你看看这心电图

我***医

呵呵，首先感谢楼主提供资料给我们学习。  

我有几个疑问：
1，冠心病依据太少，不足以诊断冠心病；

2，心脏瓣膜杂音，未评级，可能是功能性的，建议评级，彩超检查；

3，冠心病诊断，不推荐缩写吧，而且没有心肌缺血型，冠心病的病理生理机制就是心肌缺血，以前有个缺血性心脏病分型，现在已不推荐了；

4，你诊断冠心病，又评价心功能，缺又没有心衰的诊断，心脏病的：病因、病理解剖、病理生理诊断，你的心律失常也未诊断上去，举例：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，频发室性早搏，阵发室性心动过速，慢性心力衰竭，心功能3级（这个数字应该是罗马数字，不是[根据相关法规进行屏蔽]数字）；

最后，治疗上，既然有室性心律失常，仅仅倍他乐克怕是不行，稳心颗粒中成药物也有抗心律失常作用，但不是主要药物，可以作为辅助治疗，还可以加上ACEI/ARB。

另外，还有一个重要问题：心律52bpm，倍他乐克一定要慎重慎重，是我的话，就暂时不用！

秋*

看不懂的图。最后一幅图看懂了一点，怀疑左房大，怀疑陈旧性前间壁心肌梗死。综合看，有可能是室性并行心律伴传出阻滞，室性并行心律性心动过速伴传出阻滞，并与其他形态的心室冲动形成双源性室速。第一幅图第二个QRS波与第一个形态相似，但时限更窄，前有P波，PR间期很短，按理不能形成窦—室融合，不知为何却时限更窄。这个图我期待楼下老师的高见。
这个人很有必要做动态心电图，心脏彩超，冠脉CT.仅目前检查看，可以怀疑冠心，当有陈旧性心梗时，可能也可以双联抗血小板，还可加用辛伐他汀，无论是心衰还是冠心，均可以运用ACEI类。

我***医

秋土 发表于 2014-7-6 10:36
看不懂的图。最后一幅图看懂了一点，怀疑左房大，怀疑陈旧性前间壁心肌梗死。综合看，有可能是室性并行心律 ...

又见秋土，大爱秋土，闺女可爱