急诊科常见疾病诊疗指南之重型颅脑损伤

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　　一、损伤方式：

　　1.直接损伤；2. 间接损伤；

　　二、分类：

　　1. 闭合性脑损伤；2.  开放性脑损伤(合并颅骨骨折)；

　　三、分型(GCS计分)：

　　1.轻型:13-15分；2. 中型:9-12分；3. 重型:3-8分；

　　四、分病：

　　1.脑挫裂伤；2. 颅内血肿；3. 脑干损伤；

　　1、脑挫裂伤

　　损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡深些，时间也要长些，但两者并无明显的界线。损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。

　　(1)颅内压增高的症状：主要是病人生命体征的变化，也就是有意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，当颅内压增高还在代偿期时，病人的意识和瞳孔无多大的改变，只是血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，接近于瘫痪期，伤员意识逐渐昏迷，瞳孔对光反应消失，并开始散大，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸(时快时慢、交替出现的呼吸)，接着病人自主呼吸停止，称为中枢衰竭危象。

　　(2)神经损伤的定位症状：这类症状决定于脑损害的部位，因此比较复杂，但并不是每个伤员都有。临床如出现这类症状，对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的。常见的定位症状有：①单瘫：即一个肢体(上肢或下肢)的瘫痪，往往是对侧大脑半球额叶损害的结果。如果损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显；如损伤靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。②偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪，有三种情况：一是损害发生在对侧大脑半球的额叶，挫裂伤范围比较广泛。在这种情况下，偏瘫常为不完全的，且不伴有偏盲与偏感觉障碍；二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时，除了有较完全的偏瘫外，还有与偏瘫同侧的偏盲及偏感觉障碍，称为三偏症；三是损害发生在一侧的中脑的大脑脚处时，除有较完全的对侧偏瘫外，尚有同侧的动眼神经麻痹，表现为瞳孔散大，对光反射消失，眼球外斜，上睑下垂等。因动眼神经的麻痹不在同一侧，因此称为交叉性偏瘫。③抽搐：可发生在一侧肢体或两侧，这是大脑皮层受到**的一种反应，可因凹陷骨片的直接**，或由于硬膜下血肿压迫所致。④感觉障碍：大脑半球顶叶损害时，对侧躯体的深、浅感觉均减退。⑤失语症：伤在大脑半球额下回的后部，常失去讲话能力，为运动性失语；伤在大脑半球颞上回后部及顶叶的缘上回及角回，失去语言理解能力，为感觉性失语。

　　(3)脑膜**征：蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜**征，主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。

　　(4)脑脊液变化：脑挫裂伤伤员的脑脊液常带血性，它的含血量多少不定，色泽可自微红至完全血性。此外，除蛋白含量可因出血的多少成比例增加外，没有其他变化。在陈旧的蛛网膜下腔出血中，因红细胞都已溶化，红细胞内的血红素都被释出，因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色。

　　2、颅内血肿

　　(1)意识障碍的特点：再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转，再昏迷；昏迷进行性加重，即开始感觉敏感，而后迟钝并加深；开始时清醒，以后逐渐进入昏迷。

　　(2)运动体征的改变：伤后逐渐出现肢体瘫痪，并有进行性加重，如伤后开始一侧肢体正常，逐渐出现不全瘫痪，最后出现偏瘫。同时伴有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，说明偏瘫对侧的颅内有血肿。

　　(3)瞳孔变化：血肿侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，若病情发展速度快，另一侧瞳孔亦随之扩大。

　　(4)颅内压增高：血肿引起颅内压增高发生早，往往在24小时以内达到高峰，而脑水肿引起的颅内压增高常在伤后2-3天内达到高峰。

　　(5)脑疝常见为颞叶疝，表现为再次昏迷，同侧的瞳孔散大，对侧肢体不全瘫痪，病理反射阳性，若进一步加重可危及生命。

　　3、脑干损伤

　　脑干损伤是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤，损伤后症状严重，死亡率高。

　　(1)昏迷：时间长，恢复慢，轻者数周，重者数年，甚至终生昏迷。

　　(2)去大脑强直：多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。

　　(3)锥体束征：由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后一切反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡前兆。

　　五、治疗

　　1、早期的一般治疗

　　对较严重的头部内伤，有生命危险的病人，必须及时抢救，必要时及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机，需严密观察，积极治疗。

　　①保持呼吸道通畅。清除口腔内呕吐物、血块，将舌头牵出，并将伤员放置半卧位，以防舌后坠，或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息而死亡。如已窒息且无他法解救，可作气管切开术。

　　②制止头部伤口出血，及时处理休克。

　　③对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地抢救，待病情稳定后再转送。

　　④及时观察。入院后24小时内，每15-30分钟测呼吸、脉搏、血压1次，随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状、新体征出现，并做好术前准备。

　　⑤注意及时纠正水盐代谢，保持电解质的平衡，每日输液量为1500-2000ml(可按病情增减)，并予足够的维生素。

　　⑥对疑有颅内血肿者，可行脑血管造影、CT或MRI检查，确诊后尽快手术。对严重对冲性脑挫裂伤，并发颞叶沟回疝不易于颅内血肿鉴别，则应开颅检查，进行脑组织清创，并进行颅内减压术。

　　⑦除外颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。因颅内压增高的主要原因除颅内血肿外，还可由脑水肿引起，故抗脑水肿的治疗应尽早开始，可应用脱水药物如高渗葡萄糖、20％甘露醇、25％山梨醇，并合理使用肾上腺皮质激素。头痛严重者，除对症处理外，可行腰椎穿刺，放出部分血性脑脊液，并注入过滤空气5-10ml，有助于减轻头痛和血性脑脊液吸收。

　　⑧蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂，如6—氨基己酸、止血敏、对羧基苄胺等。合并脑脊液漏者，应使用抗生素，预防颅内感染。

　　⑨伴高温、肌张力增高或去大脑强直者，应尽早开始冬眠低温治疗。 ⑩如伤员呕吐频繁，或有昏迷者应禁食，待病情好转后再给饮食，一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜。

　　2、颅脑损伤手术指征

　　①开放性颅脑损伤。

　　②闭合性颅脑损伤中有下列情况者：经某些检查明确诊断为颅内血肿者(包括硬脑膜外、硬脑膜下或颅内血肿等)；有中间清醒期者；意识障碍逐渐加重者；一侧瞳孔进行性扩大者；凹陷或粉碎骨折引起一定症状者；36小时以后出现去大脑强直者；长期昏迷伴颅内压增高者；脑脊液鼻漏或耳漏经观察1个月而不自愈者。

　　六、重型颅脑损伤诊治指南 (美国)

　　（一）重型颅脑损伤患者早期复苏过程中处理方案

　　1．首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。

　　2．是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。

　　3．伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。

　　4．采用甘露醇降低颅内压。

　　5．过度通气  过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。

　　6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧。（二）重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

　　1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。

　　2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生占l／3以上。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

　　（三）颅内高压治疗阈值

　　1．大量研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当ICP高达20—25mmHg ，应予降压处理。

　　2．与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。

　　（四）、

　　1．重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70—80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。

　　2．外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。

　　3．脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。

　　4．重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10 mmHg，死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg 死亡率升至95％。

　　5．可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在重型颅脑损伤患者脑灌注压 170mmHg以上。

　　（五）过度通气在重型脑外伤早期处理中应用

　　1．在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。

　　2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。

　　3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。

　　（六）甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

　　1．甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0．25~1.0g／kg，间断给药，可配合应用速尿。

　　2．应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。

　　3．甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。

　　4．在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于**。

　　（七）**用于控制颅内压增高

　　1．**降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；⑦抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中**浓度。

　　2．**应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。

　　3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。

　　4．**治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。

　　5．并发症最主要是引起低血压。

　　（八）重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

　　1．大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。

　　2．建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。

　　（九）颅内高压治疗方法的选择

　　1．ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防止抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg

　　2．ICP监护，并作脑室CSF引流。

　　3．应用甘露醇。

　　4．排除外伤性颅内占位病变。

　　5．二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。**疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。

　　（十）脑外伤患者的营养支持

　　1．伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。

　　2．一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。

　　3．可采用空肠造口的营养补给法。

　　4．设计补充热卡，男性2400kcal／24h，女性稍少

　　（十一）脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

　　外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。 对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。