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[专业资源] 急诊科常见疾病诊疗指南之高血压性脑出血

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发表于 2014-3-28 22:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  高血压脑出血又称出血性卒中,是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为基底核(占60%,多系豆纹动脉破裂出血)、其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。高血压和脑动脉粥样硬化为本病发病的病理基础。

  【临床表现】

  1.基底节出血:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍,同时有失语及意识障碍,甚至脑疝

  2.丘脑出血:偏听,偏身感觉障碍,失语,双眼凝视麻痹,精神症状等,侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。

  3.小脑出血:好发于小脑齿状核,突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调、眼球震颤、强迫头位

  【诊断】

  一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动,过量、剧烈体力活动时突然发病。

  二、发病时迅速出现头痛,呕吐及意识障碍,脑局灶症状依出血部位而异,以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲),主侧半球出血时有失语。

  三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞,压力和蛋白含量多有增高。

  四、CT,MRI,脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。

  五、脑出血后意识状态分级

  I级:清醒或嗜睡,伴不同程度偏瘫及/或失语。

  II级:嗜睡或朦胧,伴不同程度偏瘫及/或失语。

  III级:浅昏迷,偏瘫,瞳孔等大。

  IV级:昏迷,偏瘫,瞳孔等大或不等。

  Ⅴ级:深昏迷,去脑强直或四肢软瘫,单或双侧瞳孔散大。

  【治疗】

  一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位,大小,年龄和全身情况选择手术。

  三、血肿部位

  高血压性脑出血分为壳核出血,混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑),丘脑出血,桥脑出血,脑室出血和小脑出血。

  I-III级病人经内科治疗无效或好转后又恶化,出现颅内压增高者:经CT扫描确诊为壳核出血,脑叶出血,血肿量>30mI;小脑出血,血肿量>10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。Ⅴ级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。

  四、手术时间

  (一)超早期手术:在出血24 h内,尤其是在发病后7 h内手术,能及时解除压迫,减少血肿周围脑组织水肿和坏死,促进神经功能最大限度恢复。

  (二)早期手术:在出血后1—5d手术,因血肿和脑水肿造成颅内压增高,此时手术效果较好。

  五、手术方法

  (一)钻颅穿刺抽吸术:此法简单,创伤小,对急性血肿能抽吸出液体部分,缓解症状。但清除血肿不彻底,不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重,IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。

  方法;根据CT扫描所示血肿的部位.颅骨钻孔,穿刺血肿并抽吸,反复用生理盐水冲清后覆直径3mm硅胶管持续引流。也可用尿激酶5 000~10 000U溶于生理盐水2—5m1注入血肿腔内促使液化,利用B超引导下或CT立体定向穿刺血肿的准确性更高。

  (二)开颅血肿清除术:该法清除血肿彻底,止血可靠,能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。术中清除血肿要轻,并不断地用生理盐水冲洗,避免损伤血肿壁引起新的出血,止血一定要仔细可靠,清除血肿后腔内置引流管持续引流。病情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压。手术利用显微外科技术和双极电凝止血效果更好。

  (三)脑室引流术:适用于脑室出血或血肿破入脑室,行侧脑室持续引流,缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 000~10 000U,溶于生理盐水5m1注入脑室,然后夹闭引流管4~6h再开放引流。

  六、术后处理

  术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防止各种并发症治疗,特别是肺部感染,上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱,脑活素,舒脑宁等以利于神经功能的恢复。

发表于 2014-8-8 16:58 | 显示全部楼层
好东西,学习了
发表于 2014-8-9 21:33 | 显示全部楼层
学习和拜读了,{MOD}。
发表于 2020-5-5 21:04 | 显示全部楼层
谢谢了。楼主
发表于 2020-5-6 08:41 | 显示全部楼层
学习了谢谢
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