正常胰腺及胰腺占位病变超声内镜弹性成像特点初步研究

美***灵

超声弹性成像技术是超声影像诊断新技术，通过对组织弹性系数的量化和可视化分析，对病变性质做出判断，已成功应用于甲状腺、乳腺、肝脏等疾病的诊断，但因腹部超声对胰腺探查困难，故其在胰腺疾病的应用目前还尚少。EUS借助超声探头经消化道壁对胰腺进行探查，具有探测距离短、干扰小、组织分辨率高等优点，是胰腺疾病诊断的一项成熟技术。超声内镜实时组织弹性成像技术则将弹性成像这一超声领域的最新技术与超声内镜相融合，使对胰腺的超声弹性成像得以实现，从而为明确病变性质和鉴别病变良恶性方面提供有效补充。该技术在国内外的l临床应用尚处于起步阶段，本研究的目的旨在初步探讨正常胰腺及胰腺占位病变的超声内镜弹性成像特征及其在胰腺良恶性病变鉴别诊断中的应用价值。
资料与方法
一、临床资料
2009年1月至6月，对9例因发现胰腺占位病变而于我科行EUS的患者同时行超声内镜实时弹性成像检查。患者男6例，女3例，平均年龄(48．3±18．3)岁，病变大小(31．6±6．3)mm。同时选取6例因其他病变而行EUS者的正常胰腺行超声内镜实时弹性成像作对照，患者均无急慢性胰腺炎病史，无血淀粉酶、肿瘤指标CA一199等异常，并经腹部超声、CT或磁共振等排除胰腺病变，其中男3例，女3例，平均年龄(60．2±7．7)岁。
二、设备和方法
应用Et立公司具有超声实时弹性成像功能的HitachiEUB一8500型彩色多普勒超声诊断仪及PENTAX公司EG-3630UR环扫型电子超声内镜(最大末端直径12．1mm，工作长度1250mm；扫描范围2700，超声频率5～10MHz可变)和EG一3830UT凸面线阵型电子超声内镜(最大末端直径12．8mm，工作长度1250mm；扫描范围1200，超声频率5～lOMHz可变)。首先应用B模式灰阶成像进行常规探查，了解病灶的部位、大小、形态及内部回声特征，然后根据探查结果确定拟行超声弹性成像的目标区域，将超声影像切换至实时弹性成像模式，调整超声感兴趣区域(regionofinterest，ROI)至适当的大小，包括目标区域及其周围适当大小的临近组织区域，借助呼吸运动、胸、腹腔大动脉搏动及探头的压迫产生加压作用，从而获取目标部位的弹性成像图像，并记录以供分析。操作结束后，由超声内镜医师对所获得的超声内镜弹性成像图进行分析并进行弹性成像评分。
三、超声内镜弹性成像评分标准
根据组织实时弹性成像的图像颜色类型对病变的软硬度做出判断，其中蓝色代表硬，红色代表软，绿色及黄色则介于两者之间。评分标准参考国内外相关文献报道，按照弹性成像5分法对组织弹性成像进行评分：目标组织与周围组织呈均匀的绿色为1分；组织呈绿、黄、红互相混杂的马赛克状为2分；蓝色与其他颜色相混杂以蓝色较多为3分；以蓝色为主为4分；弹性成像呈蓝色，其间混有较大的红色或绿**为5分[1-3]。
四、诊断标准
病变最终诊断以手术切除标本和(或)超声内镜细针穿刺抽吸(EUS—FNA)标本的细胞病理学检查为标准，如果无法获取细胞病理学诊断的患者则依据临床诊断资料(影像学及肿瘤标志物等)和随访结果，所有随访患者随访至因疾病死亡或至少随访6个月。
结果
15例患者均成功进行了超声内镜实时弹性成像检查并获得了满意的弹性成像图像，无操作相关不良反应发生。9例胰腺占位病变患者最终确诊为胰腺癌4例，囊腺癌1例，囊腺瘤2例，局限性胰腺炎2例。其中2例胰腺癌、1例囊腺癌及2例囊腺瘤经手术和(或)EUS—FNA病理学明确诊断，其余4例拒绝行EUS—FNA患者根据临床症状、实验窒及影像学检杏结果诊断为胰腺癌2例及炎性病变2例；该2例胰腺癌患者因病变已届晚期无法手术治疗，分别于1个月和3个月后因病变进展死亡，2例炎性病变患者经抗炎及对症治疗后好转，并分别经6个月和8个月临床随访排除癌变。
15例患者超声内镜弹性成像评分结果：4例胰腺癌患者中1例3分、3例4分，1例囊腺癌5分，2例囊腺瘤均为2分，2例局限性胰腺炎2分和3分各1例。6例对照组患者其正常胰腺组织超声内镜弹性成像评分分别为5例1分，l例2分(见图1一图6)。国内外相关文献报道，当超声弹性评分为4、5分时，病变提示为恶性病变；1、2分时为良性；而当评分为3分时则对良恶性的判断常存在有一定的争议，但研究显示大多数弹性评分3分的患者病变最终证实为恶性[1-3]。故我们在超声弹性成像的准确度评价时，将1、2分归为良性，3—5分归为恶性病变，以此标准，本组9例胰腺占位性病变良恶性鉴别中8例准确。本组超声弹性成像评分为3分的患者中1例为胰腺炎性病变，可能与炎性病变有时伴有纤维化使局部顺应性降低有关，而l例胰腺癌则可能与病灶内部存在纤维化及组织局部坏死有关。
讨论
胰腺疾病临床诊断仍比较困难，临床常用的一些检查手段有一定局限性，常规影像学检查技术(如CT、MRI、B超)缺乏足够的分辨率，病变诊断的敏感性及特异性都不高；实验室检查(肿瘤指标、胰腺功能试验)操作方法复杂、敏感性差，仅在疾病晚期才显示有价值的结果，不适于早期诊断[4-5]。EUS因观察距离近，可清晰显示胰腺及其周围结构，对胰腺占位病变，特别是对于直径90％，敏感性达98％，为胰腺疾病诊断的一项成熟技术[6-7]。然而，对于胰腺占位病变，仅依据EUS影像特征，往往难以对其良恶性做出准确的判断，EUS-FNA的开展虽可获得胰腺组织标本进行细胞病理学，使大多数胰腺疾病得到确诊，但为有创性检查，具有操作难度大、有一定的并发症发生率等缺点，此外有相当一部分患者不愿或不适合进行EUS—FNA。故近年来临床上尝试开展了包括造影增强超声内镜及超声内镜弹性成像技术等一系列的新技术，以提高超声内镜影像学诊断的准确性[1-3,8]。
?
超声内镜实时弹性成像技术是将弹性成像与超声内镜相融合的最新超声内镜诊断技术，可在超声内镜探查的同时，借助呼吸运动、动脉搏动及适当移动超声探头使探头对目标部位形成压迫，对采集图像内感兴趣区域进行多种声学参数的测定，得到组织内部位移，推算出其应变分布及弹性系数分布成像，并以相应的颜色显示，使组织弹性系数(软硬度)得以量化和可视化，在明确病变性质和鉴别病变良恶性方面提供了有效补充，表现出了良好的应用前景。因肿瘤组织、炎症组织及正常组织有着不同的弹性系数及顺应性，恶性肿瘤更加僵硬而顺应性差，故超声弹性成像可通过判断不同病变的组织软硬程度以明确病变的特性和鉴别良恶性，已证实在体表超声对**和前列腺肿瘤的诊断及鉴别诊断中具有相当高的敏感度、特异度和准确度[9-11]。目前，该技术国内外已在临床初步展开，国外，Giovannini等…报道了超声内镜弹性成像在淋巴结及胰腺肿块诊断中的应用，对胰腺良恶性病变的诊断灵敏度和特异度分别达92．3％和80．O％，对良恶性淋巴结的灵敏度和特异度达91．8％和82．5％。国内，孙思予等[2]。
在对消化道肿瘤淋巴结转移诊断价值的研究结果也显示其对转移性淋巴结的灵敏度和特异度分别达91．1％和60．0％，证实了该技术的可行性及其良好的临床应用前景。该技术目前尚处于起步探索阶段，仍有待于更深入的研究。
我们对9例胰腺占位病变及6例正常胰腺的超声内镜弹性成像进行了初步的探讨，其弹性成像显示，正常胰腺组织多呈现均一的绿色影像特征，提示正常胰腺组织具有良好的均匀一致的柔韧性及弹性，其弹性评分以1分为主。胰腺良性占位性病变的弹性成像多数呈现绿、红、黄相问的影像，显示其病变组织也有着较好的弹性及顺应性，但由于病变组织内部密度及柔韧度多不均匀，且可能存在着一定的坏死等情况，故其弹性影像颜色呈现出不均一的特征，弹性评分以2分为主。而胰腺恶性病变组织僵硬，弹性及顺应性均差，其弹性影像常以蓝色为主，故胰腺癌的弹性评分常以4分为主，然而当癌组织内存在纤维化及局部的坏死或液化时组织质地较软，故影像呈现蓝色与其他颜色相混杂的特征，弹性评分呈3分或5分。此外。，本组尚有l例胰腺囊腺癌患者，因同时存在僵硬的癌组织及较软的囊性及坏死区域，弹性影像呈蓝色与大片红色及绿**域相混合，故弹性评分为5分。上述结果显示胰腺正常组织及良性占位与恶性病变的超卢内镜弹性成像呈现出明显不同的影像特征及弹性评分。参考国外文献，我们将1、2分归为良性病变，3～5分归为恶性病变，本组9例胰腺占位病变良恶性鉴别超声内镜弹性成像准确者为8例，准确度与国外同类报道相符合。然而，本组患者中1例局部炎性病变及1例胰腺癌的超声弹性评分均为3分，分析其原因，可能与炎性病变内部常存在一定的纤维化，故局部组织较硬，这造成了炎性病变与恶性病变鉴别上的困惑，国外部分文献也报道慢性胰腺炎与胰腺癌常具有类似的超声弹性影像特征，故认为超声内镜弹性成像对于胰腺癌及局限性胰腺炎的鉴别诊断具有局限性[12]。目前有关局限性胰腺炎与胰腺癌的超声弹性成像特征资料仍较有限，我们相信随着病例的积累及采用更加细化的评分标准，将有望对炎性及恶性病变的超声弹性成像做出更加准确的判断。
综上所述，我们的研究初步显示了胰腺良恶性组织弹性成像不同的图像特征，超声内镜实时弹性成像将有助于胰腺良恶性病变的鉴别。超声内镜弹性成像仍为一种影像学手段，且在胰腺炎性及恶性病变鉴别上仍具有一定的局限性，并不能够替代胰腺的细胞病理学检查，然而在患者不愿或不能行EUS-FNA时，该技术将为疾病的鉴别诊断提供更进一步的影像学依据。本研究存在病例数少的缺陷，有待于进一步的研究，相信随着病例的积累及研究的深入，必将出现更加令人鼓舞的结果。