眼眶骨折的影像学诊断

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随着医学科学的发展，各种影像学技术不断涌现，目前已成为眼科必不可少诊断工具。最初在眼眶骨折的诊断中，人们通过X线平片检查发现骨折线，超声、CT和MRI技术的发展使眼眶的各种细微结构能精确的显示出来，各种细微的病理变化能及时被发现，大大提高了眼眶骨折的诊断和治疗水平。
一、Ｘ线平片诊断
Ｘ线平片检查是眼眶骨折采用最多的首选检查方法，不同的投射位可以发现不同骨壁的骨折。①Caldwell位即20°后前位，是眶部的标准投射**，可显示两眶的形状、大小、眶壁骨质、眶上裂和筛窦等，尤其可显示眶底情况。②Waters位即45°后前位，显示上颌窦、颧弓和眶底。③Wright位即53°后前斜位，可显示视神经孔和后组筛窦，也可观察眶内侧壁、眶顶和额窦。④侧位，可显示眶顶、眶底和上颌窦，缺点是两侧像重叠。Caldwell位和Waters位均可显示出眼眶骨折的典型表现：①眶底降低，骨板断裂；②软组织疝入上颌窦上部，出现典型的泪滴（tear-drop）样表现；③上颌窦液平面，表示骨折后窦内积血；④筛骨纸板内陷，筛窦变窄，密度增加。眼眶骨折Ｘ线平片表现的上颌窦密度增加和以前存在的上颌窦疾病所致密度增加难以鉴别，使眼眶骨折的诊断困难。活板门（trap-door）样爆裂性骨折，眶底骨折片弹下后又回复到原来位置，眶内软组织和眼外肌可以疝入骨折缝内，使Ｘ线平片的诊断困难，造成漏诊。
二、CT诊断
CT（computeredtomography）扫描是目前诊断眼眶骨折的最好影像技术。CT扫描具有密度分辩力高、断面的解剖关系清楚、病变细节显示良好、可以进行图像重建等优点，在眼眶疾病的诊断上起着越来越重要的作用。尤其是近年来高速CT和螺旋CT的发展和应用，使CT机固有的缺陷，如骨骼伪影多、Ｘ线辐射量大和重建图像伪影较多等，已大为改善，使CT的临床应用价值，达到新的高度。
㈠常规CTCT扫描平面分水平、冠状和矢状三个方向。水平层面是作为诊断眼眶骨折的常规检查，以外眦角到外耳道中心连线为标准线，各层图像平行于此线。根据骨折部位和程度不同需要选择其它方向层面像。水平扫描可很清晰地显示眶内侧壁和眶外侧壁，冠状扫描是诊断眶底和眶顶骨折的最好层面扫描，矢状和斜面矢状扫描是有用的补充，下直肌轴向的斜面矢状扫描可清晰的显示眶底骨折时下直肌和上颌窦的关系。水平和冠状扫描允许骨折和正常侧的相互比较。冠状扫描的唯一问题是来自牙齿金属修复体的伪迹干扰，当发生这种情况时，改良水平扫描是解决这一问题的好方法，但改良水平扫描中病人的位置固定相当困难。为了克服病人**固定困难，不能获得冠状和斜面矢状面像，可依据薄层水平面像，应用计算机重建程序重建冠状和斜面矢状面像，这在眼眶骨折的诊断上往往是可行的。计算机重建图像的缺点是存在明显的空间分辨力的丧失。CT能清晰地显示软组织和骨组织间的关系，也可区别疝出的脂肪与血肿和粘液囊肿等以前存在的副鼻窦病变。
眼眶CT扫描是评定眼眶骨折的程度和位置，以及骨折中软组织累及情况的可靠方法。水平和冠状CT扫描可清晰显示眶内侧壁骨折，内直肌向内移位或内直肌及周围软组织疝入到筛窦内；同样可清晰显示眶底骨折，下直肌和眶内软组织嵌顿或疝入到上颌窦内，但水平和冠状CT扫描对眶底骨折的诊断作用是有差异的。Ng等(1996)对44例眶底骨折患者进行Ｘ线平片和CT扫描检查的比较研究，作者发现，Ｘ线平片难以显示下直肌的情况，在眶底骨折和下直肌嵌顿的诊断上，冠状CT扫描的敏感性和特异性远高于水平CT扫描。眼眶骨折的典型CT表现为：①眶底下陷，可见骨折裂口和骨折片；②下直肌嵌于骨壁裂口处，软组织通过裂口疝入上颌窦内；③上颌窦积血；④筛骨纸板骨折，筛窦狭窄，软组织疝入，密度增高；⑤眶内软组织改变，如眼外肌肥厚，血肿形成，软组织嵌顿。眼眶骨折的CT检查适应适应证为：①Ｘ线平片检查怀疑眶壁骨折和缺损；②持续性复视；③被动牵拉试验阳性；④外伤后早期眼球内陷；⑤眼球内陷已准备进行眶内充填复位手术的术前检查。近年来，由于CT检查设备的普及，使CT检查越来越普遍。但不能忽视CT扫描中Ｘ线辐射量大对机体的损害作用，尤其是进行高分辨率薄层扫描时，大量Ｘ线的辐射对头部敏感结构如眼内晶体和甲状腺的损伤。
㈡三维CT眼眶的结构是极其复杂的，眼眶的骨折和缺损及软组织嵌顿情况同样相当复杂。眼眶的结构及病变均为三维结构，因此为制订眼眶骨折的手术治疗计划，手术医生必须有全面的三维形状的概念。而眼眶CT扫描不论是水平、冠状还是矢状扫描，均为二维图像，尽管它们对骨折的部位和大小的诊断是明确的，但二维结构限制了手术医师对骨折和缺损的全面理解。近年来，随着计算机软件的开发，眼眶三维重建已经应用于临床眼眶疾病的诊断和治疗。
Herman等（1979）最早利用CT断层扫描数据资料借助计算机实现了人体器官和骨骼表面影像的三维重建。三维CT重建的基本原理是由水平扫描资料，经计算机三维软件处理，以二维形式显示出组织结构和病变的立体图像，由于软件处理的原始资料来自水平CT扫描，因此需用薄层面（1.5~3mm）高分辨力CT扫描。根据欲观察的角度，选择轴向即X、Y、Z轴的角度，并确定观察结构的CT阈值，经三维CT软件处理原始资料，给予图像各个不同部分以不同的亮度，这种亮度与深度相关，并使近光者发亮，远离者发暗，通过界面各部亮度的差异，给人以立体感觉。
三维CT能够立体显示眼眶的解剖结构，使骨折和缺损的形状和大小能直观立体显示出来，既能定性又能定量诊断分析。对单纯性眼眶爆裂性骨折，CT的正确识别率较三维CT高出10％，但颧骨骨折的正确识别率三维CT高出CT10％，三维CT对复合性眼眶骨折的定位、形状和大小的显示明显优越于CT。三维CT能清晰描绘出眶缘骨折缺损的大小、形状和位置，为缺损修复提供主要参考。三维CT在眶底或眶内侧壁骨折的诊断中，由于骨壁相当薄，使重建影像显示出“假孔”，假阳性率较高，导致误诊。三维CT对很小移位的线性骨折的敏感性也较低。
三维CT所提供的三维信息是通过平面显示屏和CT平片显示的，手术者也难以全面理解眶壁骨折的三维形状。应用计算机模拟手术设计，模拟设计植入体或移植骨的三维模型已有报道，但三维形态的显示仍有一定限制。Yab等（1993）首先报道了２例眼眶骨折的实体三维模型的成功制作。依据薄层CT扫描数据，应用模型轧压制作系统碾磨聚氨基甲酸乙酯泡沫，制成和实物一样大小的眼眶三维模型。将正常侧眼眶的每一断层影像数据减去骨折侧眼眶影像数据，所得结果输入到模型加工制作系统，制成眶底或内侧壁骨折修复重建所需要的移植骨的三维模型。按照术前预制的固体模型塑形骨移植材料，对眶壁骨折的修复重建和眼眶容积扩大所致眼球内陷的解剖上复位是极其有用的。由于植入模型术前预制，因此术中可最小量采集移植骨或术前预制植入物。移植骨塑形和眶壁骨折修复重建同时进行，极大地缩短了手术时间。
㈢眼眶容积测量三维影像测量方法有三种：Analyze通用软件分析法，颅面骨线框图法和三维影像直接测量法。低量CT扫描眼眶容积测量技术的出现，使眼眶疾病的诊断和治疗达到新的水平。二十世纪八十年代后期开始对眼眶骨折进行CT三维重建并测量眼眶容积的改变，发现眼眶骨折后眼球内陷的发生主要是由于眶腔容积增大所致，而眶内软组织的容量没有改变。眼眶骨折后尽早进行低量CT扫描，测量眶腔容积改变可以预测骨折患者晚期发生眼球内陷的危险性和预测眼球内陷的最终度数，明确眼眶骨折是否需要早期手术治疗，为治疗方式的选择提供重要的指标；更为重要的是为眼眶骨折的修复重建和充填复位等手术治疗过程中，眶内植入物的数量和体积提供重要的依据。我们对眼眶骨折眼球内陷患者进行眼眶容积测量的研究，发现眼眶容积每增加1ml，产生0.9mm的眼球内陷，为眼球内陷矫正中眶内植入材料的体积提供重要数据。
三、磁共振诊断
磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）是某些特定的原子核在外磁场或静磁场内受到一个适当的射频脉冲激励时，发生电磁能吸收和释放，转换为电流和MRI信号而获得图像的诊断法。MRI是一种无创性显示人体内结构的影像学技术。1946年Bloch和Purcell发现MRI现象，经过不断的生物实验研究，1977年Mansfield等首先将MRI用于人体，1980年Haukes等证实了MRI多平面成像的优点，并首次报告了用MRI检查颅内病变的结果。由于MRI具有的独特功能和巨大潜能，这一新的医学影像诊断技术在80年代得到迅速发展，MRI有很多优点：①对软组织的分辩力比CT高；②可多平面成像，弥补了CT不能直接多平面成像的缺点，对病变显示更为清楚；③成像参数多，除了人体的质子密度、组织弛豫时间（T1和T2）外，并能通过选用不同的脉冲序列使不同的组织间形成对比；④无骨骼伪影干扰，眶内结构显示良好。但MRI设备昂贵，检查时间长，不能显示骨的微细病变，不能定量分析，因此，MRI的应用必须抑长避短，与CT及其它影像诊断相辅相成。
MRI对眼眶骨折的诊断作用并未引起重视，认为MRI显示骨皮质差而不适合观察骨折和骨缺损。然而，Tonami等（1991）比较研究了对眼眶骨折CT和MRI的诊断价值，得出结论：①MRI对骨折部位的检出率和CT相当，但两者均低估实际发病率；②MRI对眶内侧壁骨折和软组织嵌顿的诊断敏感性高于CT；③MRI对眼眶骨折中软组织嵌顿和疝出的评定优于CT；④对发生术后并发症的预测作用，MRI优于CT。尽管MRI不能很好的显示很小的眼眶骨折，但骨折后脱出的高强度信号的眶脂肪能够确定骨折部位。MRI也能提供骨折和眼外肌关系的有用信息，在MRI显示的眼外肌异常的指征中，眼外肌在骨缺损处的不连续性强烈指示眼外肌嵌顿和箝闭。骨折缺损处眶脂肪的陷入导致眼球运动障碍和复视，眶脂肪中含有很多联系眼外肌鞘和骨膜的纤维带，眶骨折后纤维带的张力增加也可引起眼球运动障碍和复视。Tonami研究发现，MRI冠状位T1加权像显示的眶底骨折中，眶脂肪呈小袋样突出，下直肌和脂肪组织一同疝出。MRI斜面矢状位T1加权像显示出骨折缺损处眼外肌的不连续性。上述眶脂肪和眼外肌的嵌顿和疝出被手术探查所证实。为了避免脂肪坏死和眼外肌粘连及瘢痕形成，应强调尽早进行复位手术，预防眼球内陷和复视的发生。
MRI对眶内软组织状况的诊断有极其重要的价值。MRI能清晰地显示瘢痕组织的形成，为眼眶骨折术后眼球运动障碍等并发症的预测和诊断提供有用信息。成熟纤维化的MRIT2加权像为低强度信号，瘢痕组织的T2加权像的相对低强度信号可与软组织水肿、出血和肌肉组织相区别。Tonami对眼眶骨折自体髂骨充填复位后17天的患者进行MRI检查，T1加权像显示植入的髂骨向内侧移位。第二次手术取出自体骨，应用硅胶板植入重建眶内侧壁，术后70天MR检查发现硅胶板位于眶内侧壁的正常位置。眼眶骨折的MR检查过程中，首先得到反应整个眼眶的多个冠状位图像，能清晰显示呈切线交叉的四个眶壁和所有眼外肌。然后沿内直肌行径的横轴位扫描，或平行于下直肌轴位的倾面矢状位扫描，这些额外平面成像可提供关于眼外肌和骨缺损关系的精确信息。T1加权像对确定骨折部位有很大价值，T1和T2加权像联合应用可评定眶内软组织，血肿和瘢痕组织形成。MRI是眼眶骨折的诊断和预后评估的一项重要的辅助检查方法。
四、超声诊断
超声诊断是利用声波的反射特性，构成波形或图像，来观察人体解剖结构和病理变化的一种诊断方法。由于超声具有安全、价廉、无创、简便、快速、无辐射性、可连续动态及重复扫描等特性，临床应用比较普遍。同时，随着超声仪不断改进完善，临床医生对超声医学的认识不断加深，Ｂ超对眼眶肿瘤的诊断价值已被眼科医生所公认，眼眶肿瘤的Ｂ超探查，可以发现肿瘤、定性和定位诊断。但Ｂ超对眼眶骨折的诊断作用未引起注意。1981年，Ord首先报道了Ｂ超对眶壁骨折和缺损的诊断价值，应用水浴技术在睁眼状态下检查，12例眶壁骨折中10例眶内侧壁骨折被Ｂ超确诊。Forrest等（1991）应用高分辨率实时超声对眼眶骨折进行定量定位诊断，作者认为眼眶外伤的超声检查是一项精确的诊断方法。检查时双眼自然闭合，眼睑上涂抹常规超声接触胶。从外眦部横向扫描可很好的显示眶内侧壁和眶底，矢状扫描可显示眶外侧壁，从下眶缘向上扫描可显示眶顶。
眶壁骨折的Ｂ超检查和CT诊断相比有其优点：①价廉、简便、快速、无辐射性。②镶牙和微钢板等金属可使CT扫描产生伪迹，Ｂ超不受其影响；③多发性颅面外伤使**固定困难和配合较差时，不能行CT扫描，而Ｂ超检查较少的**和制动要求。但Ｂ超检查有其不利之处：①可疑眼球穿通伤是Ｂ超禁忌症，眼睑撕裂伤也妨碍Ｂ超的应用；②Ｂ超的扫描平面是无限的，因此没有标准扫描平面图像可供参考，检查者必须熟悉眶内各结构的空间关系；③Ｂ超对距眶缘４cm以后的眶壁的探查是困难的，难以作出适当的诊断。
眼眶骨折的各种影像诊断方法中，每种诊断方法都有其特异性和敏感性。CT扫描是目前诊断眼眶骨折的最好影像技术，磁共振对眼眶骨折软组织和眼外肌嵌顿的诊断价值较高，Ｂ超是眶壁骨折的重要的辅助诊断方法。