低血糖的患者，请您参与讨论

修**风

患者，女，80岁 ，因头晕恶心、心悸出冷汗4小时入院。   

   该病人于4小时前（午饭后，下午四点左右，没有吃晚饭）在休息时突然出现头晕，无视物旋转和自身旋转感，无站立不稳。轻度恶心、无呕吐，自觉心悸，难以忍受，出冷汗，量较多，湿透内衣。无头痛及四肢颤动，无意识不清及肢体运动障碍，无幻觉和语言障碍。在家休息后不能缓解，未经任何治疗，由家属轮椅送来急诊。门诊以“高血压、椎基底动脉供血不足、低血糖”收入院. 病程中患者食欲减退，睡眠欠佳，二便正常。


   既往；高血压病30年，最高可达200/100mmhg.否认食物及药物过敏史，半个月前曾因低血糖、椎基底动脉供血不足在市级医院住院治疗，病情好转后出院。


   查体：体温36.5℃，脉搏100次／分，呼吸18次／分，血压130／80mmHg .一般状态欠佳，皮肤苍白，全身冷汗，神清语明，查体合作，双侧额纹等深对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，口唇略发绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心律100次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾胆囊肋下未触及，墨菲症（-）。双侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病例反射未引出。


  辅助检查：2月18日头部CT：左侧基底节及放射冠区可见点状低密度影，边界欠清。即刻指尖血糖：2.2mmol/L。根据患者的临床表现，请说出您的初步诊断？后续检查结果我会陆续上传。

y****0

患者反复发作低血糖，应注意询问有无引起低血糖的全身性疾病
1.肾上腺皮质功能不全：如Addison病时，肾上腺皮质激素不足,常引起低血糖发作，病人有怕冷、乏力、纳差,重症者有恶心、呕吐及全身色素沉着表现。
2.垂体前叶功能减退：见于垂体(无功能腺瘤)瘤、垂体瘤术后、垂体瘤放疗后、席汉综合征伴多个内分泌腺功能低下的表现(肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、性腺功能减退等)。
3.有无甲减表现(怕冷、浮肿、面色苍白、皮肤粗糙、粘液性水肿等)。
4.有无严重肝脏病变：肝硬化、肝肿瘤。
5.有无全身其他脏器的恶性肿瘤：最常见为肺燕麦细胞癌引起低血糖发作,肝癌、纤维肉瘤等。
6.有无应用降血糖药物史。

s****e

诊断：1、低血糖症2、高血压病3级（极高危组）3、2型糖尿病？
患者出现2次明确低血糖反应，原因很多，但考虑年龄等因素，胰岛细胞功能减退，出现胰岛素分泌延迟，导致餐后反应性低血糖，建议监测空腹、餐后2小时、3小时、4小时血糖及胰岛素、C-肽水平

阿**哥

回复 1# 修竹临风

1.低血糖症,2.高血压病3级（极高危组）.

引起低血糖症的病因很多，楼上老师已作分析，综合病史该病例首先考虑胰岛素瘤引起的低血糖，依据其空腹（午餐后4小时，），血糖浓度在2.78mmol/L以下（即刻指尖血糖：2.2mmol/L），半月前曾患等，给患者予以征对性的试验及相关检查可协助诊断。

万**天

一，该患者平时血糖水平如何，有无糖尿病史？平时饮食状况如何，是否无糖饮食？
二，80高龄且有高血压病史30年，冠心病估计跑不掉，脑动脉硬化可能性也大，
      只须心电图及脑血流图点头了。。
三，椎基底动脉供血不足，是否有颈椎病？拍个片子吧，如果是颈椎病，程度严重的
       话，这个病引起的头晕反复发作，也不是几天功夫就能治好的，用点中药或中成药治疗一段时间，效果可能会
      更好。
四，一个低血糖，就能把身体原本隐藏的上述病症诱发出来，应该也是正常的事情，就
      算是受个风寒，也会把这些病症诱发出来的。当然， 来到医院了，做个大撒网的健康
      检查，实属必要。

冷*

低血糖的诊断应无疑问，而冷丁忽略了低血糖的病因。还真是短板。
对照资料分析一下。
一、糖来源不足。这个不支持，无食少、呕吐等症，可排除。
二、糖分解增强。
      1、老年人胰生血糖素、肾上腺素、生长抑素分泌减少。
      2、早期糖尿病，胰岛分泌功能紊乱，血糖不稳定；
      3、胰岛素分泌最强时未及时进餐
      4、应激状态
      5、影响血糖药物的使用
三、糖转化异常。
      1、作为运动后的能量消耗。八十岁没可能；
      2、蛋白、脂肪过分消耗而促使能量之间相互转换、消耗。
真的费思量。

随*生

先排除糖尿病，糖尿病就诊时很大一部分人以低血糖发作就诊。2型糖尿病，空腹胰岛素正常或者稍低，高峰延迟并低下。下午4点，中餐后3-4小时比较容易出现。而很多医院门诊也忽略检查餐后血糖。再就是如斑竹所说，内分泌激素之间相互干扰的全身性疾病，或者极度营养不良以及肝病患者糖原储备不足。

修**风

谢谢大家的参与，才有时间来继续更新我的病例。
患者是第一天晚上入院，第二天早晨4时30分，再次出现头晕、心悸、出冷汗等表现，查指尖血糖2.6mmol/L,立即给予25%葡萄糖100ml分次缓慢静推，10%葡萄糖250ml静点，5%葡萄糖500ml静点。晨6时空腹指尖血糖7.1mmol/L。7时正常进食后未再出现低血糖发作。
辅助检查结果：：血常规：血常规示白细胞7.03×109/L，中性粒细胞绝对值5.86×109/L，中性粒细胞百分比83.4％。心电图：正常窦性心律，P-R缩短，T波倒置心内膜下梗死可能，ST-T改变（重度）,QTc延长。颈椎双斜位：颈椎生理曲度尚可，第4.5.6.7颈椎椎体课件不同程度的骨质增生，关节面密度增高，椎体后缘几小关节增生凸入椎间孔内，4/5.5/6.6/7椎间孔变窄并见关节间隙明显变窄模糊。X线意见：退行性颈椎病，颈椎间盘病变。胸部正位片：双肺纹理增强，两下肺纹理呈片状模糊。头部CT：双侧大脑半球对称，脑实质内未见异常密度，幕上脑室系统轻度扩大，中线结构居中，脑沟、脑池、蛛网膜下腔增宽，脑回变平。意见：脑萎缩。消化系彩超：胆囊大小为7.8×2.2cm，囊壁厚0.4cm，不光滑，胆汁透声良好，胆总管未见扩张，意见：胆囊炎。胰功：血空腹胰岛素：电化学发光法 752.30pmol/L，空腹C-肽 电化学发光法 4.71 nmol/L,血电解质：NA:128.6mmol/L，CL:88.4mmol/L.肝炎八项、血凝四项均正常。

修**风

请大家根据给出的这些检查结果，明确患者的临床诊断并提出治疗方案。

水*秀

重度营养不良的情况下，可以发生自发性低血糖，表现为体温不升，面色灰白，反应差，无抽搐。常有可能在黎明前悄然死去。仅供提示用。