结核性风湿症误诊为RA一例

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患者，男，69 岁，因四肢关节疼痛、肿胀 6 d 入院。6 d 前开始无明显诱因出现膝关节、踝关节、肩关节和双手关节疼痛、肿胀，膝关节和肩关节最严重，活动后疼痛明显，活动障碍，伴全身乏力、酸痛，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰。既往糖尿病病史10 年余，血糖最高达15 mmol/L，长期服用二甲双胍、达美康等药物治疗，血糖控制在 11 mmol/L 左右。入院查体: 体温: 35.6 ℃ 心律:66 次/min 血压: 120/70 mmHg，营养一般。浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊呈清音，呼吸音清。心界不大，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。脊柱无畸形，肩关节、踝关节压痛，活动受限，双手指间关节肿胀、畸形。实验室检查: 血常规: 白细胞计数( WBC) : 7.5×109/ L，红细胞计数( RBC) : 4.32 ×1012/ L，血红蛋白( HGB) : 131g/L，血小板计数( PLT) : 266×109/L; C-反应蛋白( CRP) : 7 mg / L。类风湿因子阳性，抗O≤200 IU/dl，血沉( ESR) : 31 mm/h。

　　入院诊断: ①类风湿性关节炎( 活动期) ; ②2 型糖尿病。给予双氯芬酸钠 50 mg，3 次/d; 雷公藤多甙 20 mg/次，3 次/d; 罗格列酮4 mg / 次，1 次 / d; 格列吡嗪缓释片 5 mg，2 次 / d 等药物治疗。经过 22 d 治疗患者病情无好转，四肢关节疼痛较前无明显缓解，尤 以 双 膝 关 节 疼 痛 明 显，空 腹 血 糖 波 动 在 11. 7 ～15. 1 mmol / L左右，在此段治疗期间曾积极调整治疗，加用甲氨蝶呤以期望减轻四肢关节症状，应用胰岛素控制血糖。行胸部DR 检查: 双上肺见条索样、斑片状密度增高影，其密度不均，边界欠清。结核抗体阳性。PPD 试验阳性。修正诊断: 肺结核，结核性风湿症，2 型糖尿病。调整治疗: 加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及帕珠沙星等药物抗结核治疗。经过 10 余天治疗，患者四肢大关节疼痛、肿胀较前明显减轻，血糖控制在 7 ～8 mmol / L左右，自觉病情稳定，出院继续服药治疗。

　　讨论 肺结核病是结核分枝杆菌复合群引起的慢性肺部感染性疾病，其临床表现多种多样，不同类型、病变性质、范围是重要的决定因素，机体反应性和肺功能储备能力也有重要影响。临床上多以长期午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急为主要症状。仅表现为关节肿痛症状者较为少见，即使出现关节症状，多和肺结核常见症状合并出现，且多见于青少年女性。表现为多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累，类似风湿热的表现，有人称之为结核性风湿症，是结核菌在体内引起的变态反应。由于结核菌素的作用，病变关节周围软组织非特异性周围炎而导致软组织肿胀、骨膜炎以及关节囊内积液、关节肿胀，关节间隙增宽，容易诊断为风湿性关节炎或类风湿关节炎，抗风湿治疗效果差。本例患者较长时间内诊断为类风湿性关节炎，未能明确诊断，分析原因有以下几点:①对结核性风湿症不了解; ②该病例仅出现四肢关节症状，CRP 高，ESR 快，类风湿因子阳性，缺少结核病的常见症状; ③过度强调类风湿因子在诊断类风湿性关节炎中价值; ④先入为主，没有从常见病、多发病考虑疾病，没有用一元化解释病情，忽略了糖尿病容易并发肺结核这一临床特点。

踏**痕

回复 1# mikebaby


    非常不错的病例，{MOD}！！！

g****g

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