【病例】肺癌患者突发气短：问题竟出在“心”

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病史简介

    患者，男性，74岁，因“反复咳嗽、气促、呼吸困难、水肿10个月，突发气短3小时”入院。患者10个月前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，约10——20mL/d,活动后感气促、呼吸困难，双下肢水肿，曾于省人民医院呼吸内科住院诊断为“气促查因”,给予头孢菌类抗感染平喘利尿（具体不详）后上症稍有缓解，出院。2011年9月无明显诱因上症加重，并出现每日总尿量明显减少，阴囊水肿明显，收入我科经肺功能、胸部CT、锁骨下淋巴结活检等相关检查明确诊断：

    1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 I型呼衰

    2.前列腺癌肺转移并肺不张、阻塞性肺炎

    3.胸腔积液

    4.继发性贫血

    5.继发性甲状腺功能减退症

    6.低蛋白血症

    经中西医结合治疗好转出院。11月1日患者不慎受凉后再发气促、胸闷、呼吸困难，活动后加重，咳嗽、咳痰，3小时前突感气短，呼吸困难加重，由急诊以“前列腺癌肺转移”收入院。

    患者自幼患有“低血压”,血压长期波动于80——100/50——70mmhg之间，未予特殊处理。2007年于省人民医院行“胃癌根治术”,术后长期有慢性消化不良，饮食欠佳，曾有急性粘连性肠梗阻病史，发病后体重下降32斤。患“前列腺增生症”1年多，夜尿频多，未系统治疗，2010年11月在省医院行前列腺穿刺活检提示双侧前列腺中-低分化腺癌，未治疗。

    入院查体

    患者由轮椅推入院后即要求坐于椅子上伏于病床边，不敢变动**，拒绝上床配合体检，床边查体温正常，脉搏未触及，血压测不出，SPO2测不出（吸氧后）。消瘦貌，神清，全身浅表淋巴结无肿大。HR97次/分，律齐，双下肺叩诊呈浊音、呼吸音低。腹部因**原因未查，四肢冰凉，神经系统未查。

    急诊处理

    因患者不配合，部分检查项目不能执行，急查血气分析、血常规、生化、凝血功能。考虑患者存在肺转移瘤、胸腔积液、肺部感染及慢阻肺急性加重期，随时可能出现呼吸及循环衰竭而引起休克，科室没有空闲呼吸机及心电监护设备，病情危重，遂给予多巴胺200mg静滴维持血压，转入ICU治疗。1小时后ICU***告知患者情况，患者为阵发性室上性心动过速，发作时心律189次/分，经处理已恢复正常心律。因患者病情未达到入住ICU标准，与其家属沟通后转回普通病房，各项症状均明显缓解，P70次/分，详细追问病史：患者半年前曾有过室上性心动过速发作。

    讨论：

    1.初步诊断为何失误？

    2.急诊如何避免误诊？

    3.下一步诊疗措施