原发性肺癌的肺内淋巴蔓延病理影像表现及诊断分析

天***人

原发性肺癌的肺内淋巴蔓延病理影像表现及诊断分析

    ---李铁一教授经验总结

    淋巴蔓延在肺癌的发展中占有突出地位，由于肺癌的肺内淋巴蔓延，增加了肺癌的诊断的困难，常将肺癌的肺内淋巴蔓延影像表现误诊为肺炎、肺结核等其他疾病，误诊时间可长达2——3个月甚至更长时间。

    （一）肺癌肺内淋巴蔓延的病理学基础

    肺内毛细淋巴管由一层内皮细胞和基底膜构成。其管壁结构薄弱，通透性强，易被肿瘤侵入，毛细淋巴管无瓣膜，经常处闭锁状态，肿瘤的侵入可使淋巴管扩张。 毛细淋巴管逐渐汇集成较大的淋巴管，后者即出现成对的瓣膜结构。由于淋巴管瓣膜的调节作用，中膜的周期性收缩及胸腔负压等因素，使淋巴液能保持顺向流动。

    1.肺癌的淋巴蔓延是一个非常复杂的过程，从肺癌侵入淋巴管起直到转移形成，大致可区分为三个阶段：

    （1）管壁的贯通：发生于粘膜上皮或腺上皮的肺癌组织，最先从毛细淋巴管或淋巴管处侵入，这是因为该处管壁薄弱，所以在肿瘤酶的作用下易被侵入或浸润， 这一变化称为管壁的贯通。淋巴液中的癌细胞能沿淋巴管腔继续生长，呈癌性淋巴管炎的表现，是为浸透。此时淋巴管扩张，淋巴管内形成瘤栓，淋巴管周围出现增 生性反应。

    （2）搬运：淋巴管中的癌细胞也能剥落，单个或成群的癌细胞沿淋巴流动方向被搬运至淋巴结，于是被捕捉、着床及增殖。

    （3）转移形成：淋巴管内游离的癌细胞并不都形成转移，只有在特定的条件下才能形成转移。

    2.淋巴结内一旦形成转移后，由于淋巴结被阻塞，淋巴管扩张，淋巴液淤滞，瓣膜失去其调节作用，必然会影响淋巴管内的淋巴液顺向流动，从而引起逆行淋巴播散。此过程也可分为三个阶段：

    （1）淋巴回流受阻：当淋巴结内有癌组织增殖并堆积时，淋巴液的回流受到阻碍。

    （2）逆行搬运：被阻的淋巴液发生逆向流动，癌细胞以单个或成群的形式在淋巴管内发生逆向栓塞。

    （3）淋巴管癌瘤：最后癌组织在淋巴管或毛细淋巴管网内增殖，形成淋巴管癌瘤。

    肺内淋巴蔓延可形成以小血管为中心的肿瘤小灶，癌组织沿淋巴管内顺行或逆行连续生长，淋巴管高度扩张，管腔内充满肿瘤细胞，淋巴管周围出现纤维组织增生 反应及炎性细胞浸润，形成癌性淋巴管炎。癌细胞沿气道播散可形成肿瘤性肺泡炎，肺门及纵隔淋巴结增大为癌细胞经淋巴管达淋巴结内增殖所致。肺癌的逆行淋巴 转移可累及胸膜，出现胸腔积液、胸膜结节及胸膜增厚。

    （二）原发性肺癌肺内淋巴蔓延的影像

    胸部CT,特别是高分辨CT、多层螺旋胸部CT的应用在显示肺间质性病变、微小结节、胸膜小结节、胸腔少量积液及肺门和纵隔淋巴结增大等方面突破了胸部 正侧位片显示这些病变的局限性。尽管如此，在胸部疾病鉴别诊断方面仍存在很大困难。肺内出现病灶，发现肺门和（或）纵隔淋巴结增大有助于肺癌与其他疾病鉴 别。对肺癌肺内淋巴蔓延及气道播散表现认识和理解错误，增加了误诊几率。

    认识肺癌肺内淋巴蔓延的各种表现，从肺癌肺内淋巴蔓延的病理上理解征象，从临床上认识影像诊断的局限性，可使我们积极主动地采取进一步检查，缩短肺癌的确诊时间，提高患者的生存几率。

    1.肺段或肺叶大部实变影像？ 在临床患者仅有咳嗽、胸痛，影像表现为占据肺段、肺叶大部的实变病变，为肺泡实变所致，通常很容易诊断为肺炎、肺结核，若支气管镜检查也不能发现病变，则 尤其容易误诊。手术切除的肺标本原发灶不明确，病变由许多粟粒大小及相当于肺小叶大小的病灶组成，这些病灶在一个肺段或几个肺段的范围内弥漫性分布。在病 变区，肺的固有结构仍然存在，瘤体与正常肺组织分界不清。显微镜下观察，粟粒状病灶是以小血管为中心的肿瘤小灶，为淋巴播散所致。而相当于肺小叶大小的病 灶是肿瘤沿气道播散所形成的肿瘤性肺泡炎，终末细支气管及其近侧各级支气管均未受累，组织学诊断为腺癌。

    细支气管肺泡癌是肺腺癌的一个亚型，肿瘤细胞以肺泡壁为支架匍匐生长，并在肺泡腔充填状生长。其影像表现为占据一个肺段或肺叶一部分的阴影。在高分辨CT上病变密度较腺癌低，呈蜂窝状，CT增强扫描可见走行、强化正常的血管。在病理上低倍镜有时很难鉴别肺腺癌和肺泡癌。

    2.肺段、肺叶内多发病灶？ 影像上，表现为肺叶或肺段内出现多发结节、结节及斑片状、多发斑片状病灶，病变多发生在下叶。由于下叶不是结核好发部位，如为斑片状病灶，通常易首先考虑 为肺炎，经抗炎治疗无效则诊断肺结核。此种表现的周围型肺癌原发灶与转移较难鉴别，肺内病灶形状不同较难想到肺癌，这常是导致影像误诊的原因。如果从周围 型肺癌淋巴肺内转移考虑，不难理解病灶的影像表现。原发灶经淋巴管和（或）气道在肺叶内蔓延可以有这种表现，肺周围型腺癌表现为不规则结节形状，而不是典 型结节形状。肺泡癌可呈结节或结节与斑片状病灶同时存在，病灶内可见支气管气像。为准确观察肺内病灶形态，胸片和CT结合很重要。若发现肺门及纵隔淋巴结 增大、胸腔及心包积液时，肺癌的诊断较仅表现为肺段或肺叶内多发病灶容易些。

    3.两肺多发粟粒或小结节病灶？ 两肺多发粟粒或小结节病灶可能是一种原发灶不明显而主要表现为气道和淋巴蔓延的肺癌的一型。当肿瘤经气道播散时，瘤细胞覆于肺泡壁并沿肺泡壁匍匐生长，表 现为肺炎样病灶影像。当肿瘤经淋巴蔓延时，小血管周围淋巴管高度扩张，出现癌性淋巴管炎，进而淋巴管破裂，肿瘤组织侵入肺泡周围间质并在其内发展，形成以 小血管为中心的病灶，表现为广泛分布的粟粒性病灶及小结节灶，其大小相仿，有时部分融合成片状，小结节大小5——10mm.弥漫型肺泡癌可从结节形病灶、肺 段实性病变发展而来。

    4.癌性淋巴管炎影像？ 肺是一个淋巴异常丰富的器官，肺内淋巴管广泛分布在胸膜、小叶间隔、支气管周围、血管周围。周围型肺癌，特别是腺癌发生肺内淋巴管炎的几率较其他组织类型 肺癌高得多。癌性淋巴管炎可发生在肿瘤的近侧、一侧肺或两侧肺。在胸片上病变表现不如胸部CT显示清楚。表现为周围型肺癌肿块影像内侧呈索带状影像、支气 管血管束增粗模糊、网线状影像及粟粒大小病灶。在一侧肺或两侧肺弥漫分布的淋巴管炎可呈网线状影像、粟粒大小病灶、支气管血管束增粗共存。当原发病灶不明 确时，应当和其他原因引起的肺间质性病变鉴别。

    5.胸膜转移？  肺癌的逆行淋巴转移可累及胸膜，胸膜转移表现多为胸腔积液，无特异性。有多次胸腔穿刺找不到癌细胞，但于胸腔穿刺点因癌细胞种植可出现结节，病理诊断为癌 转移的病例。较典型肺癌胸膜转移，除胸腔积液增长较快外，胸膜脏面出现多发结节、局限性胸膜增厚、叶间胸膜结节及纵隔胸膜明显增厚。少数可表现为包裹性积 液。