中上腹阵发性烧灼感伴夜饥感

b****8

病历摘要
        主诉及现病史
        患者男性，61岁，因“中上腹阵发性烧灼感伴夜间饥饿感4个月”于2012年11月27日就诊。
        患者近4个月来反复出现中上腹烧灼感，阵发性发作，日间偶发，多于夜间入睡后2小时左右开始发作，伴饥饿感，无明显疼痛、反酸、腹胀、嗳气、恶心、呕吐，无明显心慌、出汗、心律加快等，进食后无明显缓解，影响睡眠，后至我院门诊就诊，予口服奥美拉唑近1个月。患者症状无改善，遂于9月25日转诊至静安区中心医院就诊，查胃镜提示浅表性胃窦炎，未予特殊处理，2日后至华山医院就诊，查上腹部CT，未见明显异常，全套癌症标志物检查正常。治疗建议无特殊，症状仍持续存在，停服相关药物，来我院就诊。近半年余胃纳可，二便正常，睡眠不佳，无明显消瘦。
        既往史和个人史
        糖尿病史16年，肌注胰岛素加口服二甲双胍联合降糖，目前血糖偏高，空腹9mmol/L左右。颈椎病史10多年。否认高血压、心脏病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。育一子，配偶患风湿性心脏病、糖尿病。余无异常。患者职业为设计师。
        查体
        体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，结膜稍苍白。颈软无抵抗，颈部两侧肌肉有轻压痛，甲状腺未及，颈静脉未及充盈。心肺无明显异常。全腹软，未及包块，未及反跳痛和固定压痛点，肝脾肋下未及，墨菲(Murphy)氏征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。双下肢无浮肿。神经系统查体无异常。
        专科体检：颈部活动度正常，未见包块，颈部两侧肌肉少许压痛，双上肢肌力正常，肌肉未见萎缩，皮肤感觉无明显减退，颈椎挤压试验阴性，上肢牵拉试验阴性，生理反射存在，霍夫曼(Hoffman)征阴性。
        辅助检查
        上海静安区中心医院胃镜检查提示浅表性胃窦炎。复旦大学附属华山医院CT提示上腹部无异常，全套癌症指标无异常。
        初步诊断
        1.上腹部烧灼感原因待查消化性溃疡?(十二指肠球后溃疡)胃食管反流病?
        焦虑状态?
        2.浅表性胃窦炎
        3.2型糖尿病
        4.颈椎病
        讨论要点
        1.该患者疾病的诊断思路及临床诊断?
        2.社区内科医生如何把握转诊时机?
        3.此类疾病社区的主要治疗方案及防止重点如何?
        病例特点
        1.患者为老年男性，中上腹阵发性烧灼感伴夜间饥饿感4个月。中上腹烧灼感为阵发性发作，日间偶发，夜间入睡后2小时左右开始发作，伴饥饿感，进食无明显缓解，影响睡眠，口服奥美拉唑症状无改善。
        2.既往有糖尿病史16年，目前胰岛素加二甲双胍治疗，血糖控制欠佳;颈椎病史10余年。
        3.查体：结膜稍苍白，颈部两侧肌肉少许压痛，余无异常。
        4.辅助检查：胃镜示浅表性胃窦炎，上腹部CT未见异常，全套癌症指标正常。
        诊断分析

        患者以中上腹烧灼感伴饥饿感为主要症状，诊断应考虑3方面原因：消化道疾病、其他系统疾病不典型症状和心身疾病(图)。
        消化道疾病首先考虑十二指肠球后溃疡(DU)。DU的临床特点为：①可有中上腹痛痛;②节律性疼痛为特征性表现，多在两餐之间或午夜发生，为空腹痛，进食或服用抗酸剂后缓解;③胃镜下可见溃疡是其诊断标准，因解剖位置特殊，容易被胃镜检查漏诊，有待上级医院复查胃镜，特别注意十二指肠降段;④DU对药物治疗反应差。其次，胃食管反流病(GERD)也是常见的引发上消化道烧灼感的疾病，患者可出现烧心、吞咽困难，多于餐后1小时出现，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可诱发及加重症状，胃镜下可见食管下端黏膜破损或可无异常。
        其他系统疾病患者有糖尿病基础，有持续上腹部不适，糖尿病胃轻瘫也不能排除，但无法解释患者的夜间饥饿感，有待胃排空延迟检查。患者为老年男性，亦应排除冠状动脉(冠脉)痉挛性心绞痛的可能。冠脉痉挛性心绞痛的临床特点为：①胸闷、胸痛一般在安静时出现，具有昼夜节律，于夜间至清晨安静时出现，服用硝酸类及钙拮抗剂(CCB)类药物可以缓解;②心电图提示相应导联的ST段抬高或压低。患者既往有颈椎病史，体检提示两侧颈部肌肉少许压痛，颈椎病压迫神经也可引起胃肠道症状，因此消化道症状也应考虑颈椎病可能。
        身心疾病中国《焦虑障碍防止指南》指出，抑郁焦虑障碍主要有3个症状群，即核心症状群、精神症状群和躯体症状群。抑郁焦虑中最常见的躯体症状包括食欲和**改变，疲乏，睡眠障碍，非痛性躯体症状(如头晕、头胀、头紧绷感、疲乏、心悸、胸闷，呼吸困难和胃肠功能紊乱等)，全身性的疼痛(如头痛、颈痛、背痛、肢痛、肌肉痛等)。患者是设计师，结合职业因素不排除焦虑状态导致烧灼感的可能，需要补充焦虑量表评估等检查。
        转诊时机
        社区医生应提高自己的业务水平，根据患者主诉及查体和辅助检查能准确判断出患者病情，做到尽量不漏诊。对于烧灼感症状患者，根据典型的周期性、反复发作的节律性中上腹部疼痛(包括灼痛、闷痛、饥饿样不适感等)和非典型症状，结合患者年龄、基础疾病史、危险因素(老年、吸烟、饮酒、大便性状改变、近期体重变化明显)等情况，同时结合社区条件符合以下情况者建议转诊。
        1.明确诊断为危及生命的疾病，例如心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等。
        2.患者出现反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄现象，伴肠鸣音亢进，但生命体征平稳。
        3.消化性溃疡病史，出现周围循环衰竭表现，例如心律加快、血压下降、血红蛋白浓度下降。
        4.症状特点发生明显变化，有癌变可能。
        诊疗经过
        患者反复进行胃部各项检查未见明显异常，口服奥美拉唑1个月无效，因既往有颈椎病史，遂在社区卫生服务中心康复科理疗。第1次颈椎牵引治疗后，夜间胃部不适发作即明显减少，夜眠好转，治疗5次后症状偶有发作，期间因故中断治疗6天，症状再现且频率增加，此后间断牵引治疗(每周2次)3个月，症状逐渐消失。至今已半年余，电话随访症状未再发作。
        结合2012年4月11日华山医院磁共振成像(MRI)所见颈5~6及颈6~7椎间盘后突、颈椎曲度变直、退行性改变、硬膜囊受压，该患者最后诊断为：交感神经型颈椎病。

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学习了！交感啊交感，一说神经我脑子就乱！

绿**涯

非常经典的一个病例！临床极容易误诊！感谢小白版主分享！

b****8

非常经典的一个病例！临床极容易误诊！感谢小白版主分享！
绿漫天涯 发表于 2014-1-23 23:19

                               
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    哥客气，看到好的就会分享。

冷*

看了一半，感觉是心脏及77的病，冷丁能打40分。
少见而又容易误诊的病例，感谢提醒，收藏了。

b****8

看了一半，感觉是心脏及77的病，冷丁能打40分。
少见而又容易误诊的病例，感谢提醒，收藏了。
冷丁 发表于 2014-1-23 23:45

                               
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天天开心。

t****g

看了主诉、现病史、既往史，怎么也没有想到是颈椎病引起的 ，好容易误诊啊！

赵**瘫

非常不错的病例，在临床上非常的常见而又非常的容易误诊，赞一个了！！！