疑难病例讨论

忠**耳

1、男性患者，76岁，因左侧腰腹部疼痛7天入院。患者7天前突然出现左侧腰腹部疼痛，疼痛呈持续***痛，疼痛向同侧腰背部放射，同时向会阴区放射，当时伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，当时到我市另一医院就诊，行B超检查，结果示：双肾大量积液、左输尿管上段结石、右输尿管中段结石，膀胱多发结石、前列腺增生、膀胱憩室；当时建议其住院，患者不同意住院，给予止痛解痉挛等处理后，回家后仍持续钝痛不适，为进一步诊治住入我院泌尿外科；2、查体：双肾区无异常隆起，左侧肾区轻叩痛，左输尿管走行区中上段压痛，右侧肾区无叩痛，右输尿管走行区无压痛，耻骨联合上可扪及充盈膀胱，膀胱浊音界明显增宽；前列腺指诊：前列腺三度增生，中央沟隆起，双侧叶质地稍硬，未触及明显结节，指套无染血。
3、入院后行CT及腹部平片检查，图片如下
放置尿管后，当时引出共1200ml，第一天12小时引流出尿液3600ml；
4、检验：2014.01.15  17：04    血常规：白细胞10.69×109/L，中性粒细胞8.2×109/L，血红蛋白109.8g/L。肾功：钾5.94mmol/L，钠131.6mmol/L，尿素25.91mmol/L，肌酐606μmol/L，胱抑素C2.51mg/L。尿常规：潜血2+。心肌酶：乳酸脱氢酶283.2U/L。

2014.01.16  07：45   肾功：钾5.12mmol/L，钠138.6mmol/L ，二氧化碳结合力15.1mmol/L，阴离子间隙21.90mmol/L，尿素25.94mmol/L，肌酐581μmol/L，尿酸489μmol/L，葡萄糖11.25mmol/L，磷2.01mmol/L，胱抑素C3.12mg/L。

                       前列腺特异性抗原46.05ng/ml，游离前列腺特异性抗原5.27ng/ml，胃肠癌肿瘤抗原112.6U/ml。

5、大家如何看这个病例，下一步大家的意见如何？

w**3

目前主要问题是：前列腺增生引起的一系列问题，个人认为：可根据身体状况进行：
1、首先留置导尿，观察肾功能变化，再做以下处理。
2、如可以耐受手术，以前列腺电切为首选，可以同时处理膀胱结石，加输尿管镜可以同时处理右输尿管中段结石。 简单点也可以只留置双侧输尿管支架管引流。
3、如不能耐受手术，就留置导尿，观察对症。
4、待肾功能好转后可择期经输尿管镜处理左输尿管结石
不对之处，请版主指正。

8****1

安置双j管，留置导尿管，抗感染，待一般情况好转，行膀胱切开取石加前列腺电切，可考虑同时行左左输尿管镜碎石。待病理，前列腺癌可能性大。

忠**耳

回复 3# 83650451


   这个病人你估计还能放的了双J管么？

忠**耳

回复 2# wx63


   该病人前列腺增生，膀胱多发憩室和大量的小梁小房形成，估计输尿管口比较难找，同时前列腺中叶增生相当严重，向膀胱突出很大一块，膀胱颈抬高明显，估计输尿管镜进入后很难操作。主要的问题还有双侧输尿管结石的存在，肾积水存在，放置尿管3天后，肾积水明显减少，由之前的最深7cm和6cm下降至4cm；我们讨论的主张，如果尿管引流后，肾功能如果可以一直往下恢复，待肾功能恢复后再做考虑。手术估计要行膀胱切开取石及前列腺摘除，同时双侧输尿管下段切开取石了。

8****1

回复  83650451


   这个病人你估计还能放的了双J管么？
忠言逆耳 发表于 2014-1-18 09:04

  中叶很大，有可能影响，  总要试试吧，可以用输尿管镜插。实在不行可以做双肾造瘘。但尽快解除双肾积水，把前列腺搞好。

忠**耳

目前放置尿管3天后，肾功能的肌酐下降到了440.每天的尿量都在3000ml左右。

p****9

向大家学习

c****3

“手术估计要行膀胱切开取石及前列腺摘除，同时双侧输尿管下段切开取石了”

个人觉得楼主所诉这4个手术不能同时做。

病员为76岁老年男性，同时上下尿路梗阻，根据以上辅查目前病员为肾功能不全，氮质血症期，CT提示右肾皮质已明显变薄，左侧较右侧稍好，说明此病员梗阻已存在相当时间，肾功能经留置尿管引流后完全恢复正常的可能性不大，个人觉得肌酐水平可能在失代偿期内波动。如4个手术同期做，至少3个小时，风险大。建议留置尿管观察肾功变化，行膀胱切开取石及双侧输尿管双J管置入，纠正酸碱平衡等基础问题后如评估能耐受手术，行TURP及左侧输尿管镜碎石取石，如术中病员生命征平稳，右侧也可经输尿管镜处理了。前列腺病检结果回示前列腺癌，没必要行前列腺癌根治，局麻下去势，长期口服比卡鲁胺，定期复查肾功。

请版主指正。。。

忠**耳

回复 9# chenx0163


   这个估计很难插的了双J管。结石太大，同时输尿管迂曲明显，可能切开取石都很难放置管道。引流了5天，肾功能肌酐就下降到450而已。但是每天的尿量都在3000ML左右。估计肾功能很难恢复了。手术的风险确实很大。今天将进行手术。我们的上级还要先做输尿管镜，我估计很难完成输尿管镜。膀胱内的环境太复杂了。

s****9

建议现留置导尿管，观察肾功的变化，若肾功逐渐恢复，可惜膀胱切口取石，前列腺摘除，同时试插双J管，若成功，以后再处理输尿管结石，

忠**耳

昨天这个患者我们做了手术。输尿管镜下插管，根本无法入镜，输尿管口就已经堵塞。手术中首先切开了膀胱，可以看到膀胱内大量小结石，双侧输尿管开口都有成堆的泥沙样结石。双侧输尿管下段各见一堆结石，右侧输尿管结石位置明显的增粗，水肿。手术中切除了部分输尿管壁做活检。病人做了双侧输尿管下段切开取石，膀胱取石，前列腺摘除术。病人术后转ICU监护。

忠**耳

有个疑问，双侧输尿管下段成堆的结石，为什么还能有尿液通过？而且尿量有那么多。

w**3

感谢版主分享手术结果，目前的处理方法应该是比较好的，对于一些疑难复杂的病例，有时开放性手术更快捷，损伤也不比微创手术大

f***h

继续关注术后恢复情况。

h****0

各位同仁分析很到位，继续关注术后恢复情况。

忠**耳

术后第二天复查肾功能，肌酐下降到了296umol/L；不过血象很高，白细胞术后最高达到了27，现在是20.

忠**耳

前列腺的病理结果是良性前列腺增生，输尿管组织病理结果是：慢性输尿管炎合并粘膜糜烂坏死

泠*凄

呵呵 是良性的 这个病例有意思 期待下一步爆料
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此消息发自Android版诊疗助手

忠**耳

回复 19# 泠泠凄


   增生部分是良性，不排除有无外周带的癌变的可能。单靠这个结果只能这样判断了。

忠**耳

目前患者肾功能已基本恢复到正常水平。

开****头

建议留置导尿管，双侧经皮肾造瘘，择期取石解除梗阻，

张*红

感谢病例分享，该病人微创取石确实困难，但要注意多尿期的处理及水电解质紊乱。

b****1

请问手术采用的什么切口，因为要兼顾前列腺及双侧输尿管手术，另外，总共手术时间花了多少？谢谢！

忠**耳

回复 24# benniao5782001

下腹部正中，平时前列腺开放手术切口
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m****0

感谢楼上各位老师的分析和讲解，有学到了一些知识。