是什么导致的休克？

s***子

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请讨论：该患者是什么原因导致的休克致死的？（由于起病急，整个过程提供的病史都是狱警提供的）

l****f

是心包填塞？等待后续情况。

飞**玉

心音低钝，颈静脉无怒张，不考虑心包填塞。
是肺栓塞------休克------死亡  胸闷，气促，呼吸不畅，并伴有乏力，冒汗，头晕诉不适后并出现胸，背部，腰部疼间有恶心欲吐颜面，四肢末端发绀，全身湿冷完全性右束支传导阻滞。

绿**涯

主动脉腹主动脉夹层？
超急性起病，病情发展迅速，突然出现胸闷，气促，呼吸不畅，并伴有乏力，冒汗，头晕诉不适后并出现胸，背部，腰部疼痛。继而出现循环、呼吸衰竭，怀疑主动脉夹层并向腹主动脉扩深。夹层后心脏本身的供血也趋于停滞，会不会也造成心肌缺血性损伤，即肌钙蛋白的改变呢？

d****8

考虑非st段抬高型心肌梗塞
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此消息发自android版爱爱医

修**风

大胆猜测一下：监狱犯人是否自行注射空气造成的气体栓塞？肌钙蛋白明显增高，也不排除心梗。

s***子

心音低钝，颈静脉无怒张，不考虑心包填塞。
是肺栓塞------休克------死亡  胸闷，气促，呼吸不畅，并伴有乏力，冒汗，头晕诉不适后并出现胸，背部，腰部疼间有恶心欲吐颜面，四肢末端发绀，全身湿冷完全性右束支传导阻滞。
飞白砌玉 发表于 2013-5-9 19:27

                               
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但是肺栓塞也有很多不支持点的，此患者是年轻男性，体型看上去蛮壮的，无手术史，无深静脉血栓形成障碍表现，无低氧血症，每次复苏后血氧是很好的，都是在93-99％之间。
目前我们考虑死亡的原因是:心源性休克可能性大      
感染性休克不排
请大家继续发挥下想象力讨论下，这个导致该患者休克可能的疾病还有哪些呢？虽然都知道尸检才是最终答案，但是目前结果还没有出来，过几天如果能了解到再一并发上来。

s***子

是心包填塞？等待后续情况。
lzctnsf 发表于 2013-5-9 17:10

                               
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这个也不排除，毕竟监狱的生存环境差，之前有无感染有无其它前驱症状不能明确，还有我们可以想象监狱也有劳动的吧，不排除之前有类似上感症状，潜伏的病毒性心肌炎？劳动后诱发？但也有不支持点的，无颈V怒张，全身无水肿，胸片提示的心脏也不是特别大。请继续大胆猜测可能的情况。感谢参与讨论！

s***子

主动脉腹主动脉夹层？
超急性起病，病情发展迅速，突然出现胸闷，气促，呼吸不畅，并伴有乏力，冒汗，头晕诉不适后并出现胸，背部，腰部疼痛。继而出现循环、呼吸衰竭，怀疑主动脉夹层并向腹主动脉扩深。夹层后心脏本身的供血也趋于停滞，会不会也造成心肌缺血性损伤，即肌钙蛋白的改变呢？
绿漫天涯 发表于 2013-5-9 20:13

                               
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年轻的患者夹层也不太像吧，当然也要在考虑的范围内，肌钙蛋白开始不高，后面高也是可以解释的，想一下经过多次心肺复苏后，心肌缺血时间长，后面绝对会造成部分心肌梗死的。这个休克真是没头没绪，那天早上接班就开始一直抢救到下午才吃饭，结果还是原因不明，郁闷啊。故发上来和大家探讨下。

s***子

考虑非st段抬高型心肌梗塞
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djl19881128 发表于 2013-5-9 20:15

                               
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心梗也不太像，多次心电图都是不典型的，而且每次复苏后，心电图是可以看到明显P波的，复苏期间出现过几次二联律，室上性早博。

s***子

大胆猜测一下：监狱犯人是否自行注射空气造成的气体栓塞？肌钙蛋白明显增高，也不排除心梗。
修竹临风 发表于 2013-5-9 20:16

                               
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姐姐这个猜测我是没想到过的，但也不好说，这个真的要尸检才能知道最终答案呀。

s***子

主动脉腹主动脉夹层？
超急性起病，病情发展迅速，突然出现胸闷，气促，呼吸不畅，并伴有乏力，冒汗，头晕诉不适后并出现胸，背部，腰部疼痛。继而出现循环、呼吸衰竭，怀疑主动脉夹层并向腹主动脉扩深。夹层后心脏本身的供血也趋于停滞，会不会也造成心肌缺血性损伤，即肌钙蛋白的改变呢？
绿漫天涯 发表于 2013-5-9 20:13

                               
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在怀疑是夹层又不能确诊的情况下，心跳停止了，该不该行胸外按压呢？

飞**玉

回复 4# 绿漫天涯


    .升主动脉瘤夹层可以冠状动脉口上升,心肌缺血、梗死.

s***子

在不能确定休克的原因下，既不能排除心包疾病，心肺复苏过程中无法避免要使用肾上腺素，这种情况下如何选择？

s***子

补充下:抢救过程中曾行了诊断性腹穿的，没有抽出不凝血液。

冷*

没顾上测个凝血功能。
低体温、酸中毒、凝血功能，被称为致死三联征。
即然是极危重死亡病例，就从最严重入手。
一、夹层。要说应该首先考虑，有5%夹层以休克出现，但夹层能救了几救而有效，不足信。可排；
二、主干心梗。不知道CK-MB究竟多高，所以这个心梗得考虑，但引起这么重的问题，BNP正常，所以还是考虑非心性原因居多。
三、主动脉型心脏让人想了很多，但唯有扩张性心肌病可想，却又不是这样的一组症状，可排；
四、张力性气胸。该有个明显的胸部体征呀。
五、肺栓塞。大动脉栓塞。无明确原因的呼吸困难，必须要排查肺栓塞。很遗憾没有D-二聚体。胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，R>20次/分，P>100次/分，局部干、湿啰音。上述症体需高度怀疑。但就是诱因欠缺。但这不妨碍冷丁去怀疑。

冷*

在怀疑是夹层又不能确诊的情况下，心跳停止了，该不该行胸外按压呢？
sun燕子 发表于 2013-5-9 21:04

                               
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    停止了那还讲那么多，按了再说。夹层破了也就0VER了，按了也挡不住。若要不是，不就麻烦了。

冷*

在不能确定休克的原因下，既不能排除心包疾病，心肺复苏过程中无法避免要使用肾上腺素，这种情况下如何选择？
sun燕子 发表于 2013-5-9 21:16

                               
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    B超了，就不考虑心包积液了。

x****n

30岁，体质健壮，基础病不明确，没有外伤痕迹，腹穿也无结果。怎么考虑？病史中突出的是生命体征遭到重创；以往结核病史；化验CK-MB、肌钙蛋白阳性。休克？低容量、心源性、感染性、过敏性、神经源性。没有任何征兆就直接休克了？实在想不出来。期待法医的结论。

s***子

没顾上测个凝血功能。
低体温、酸中毒、凝血功能，被称为致死三联征。
即然是极危重死亡病例，就从最严重入手。
一、夹层。要说应该首先考虑，有5%夹层以休克出现，但夹层能救了几救而有效，不足信。可排；
二、主干心梗。不知道CK-MB究竟多高，所以这个心梗得考虑，但引起这么重的问题，BNP正常，所以还是考虑非心性原因居多。
三、主动脉型心脏让人想了很多，但唯有扩张性心肌病可想，却又不是这样的一组症状，可排；
四、张力性气胸。该有个明显的胸部体征呀。
五、肺栓塞。大动脉栓塞。无明确原因的呼吸困难，必须要排查肺栓塞。很遗憾没有D-二聚体。胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，R>20次/分，P>100次/分，局部干、湿啰音。上述症体需高度怀疑。但就是诱因欠缺。但这不妨碍冷丁去怀疑。
冷丁 发表于 2013-5-9 21:26

                               
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不好意思啊，燕子下午用电脑比较匆忙，整理得有点凌乱。下面补充下实验室检查结果
血常规:白细胞16.40  GR11.49  HGB129g/L  血小板正常
C反应蛋白21.69（0-10mg/L）
电解质正常
降钙素原PCT0/06（<0.05ng/ml）
CK_MB  75（0-25u/L）
D_二聚体26.68（0-0.55mg/L）
氧含度8.3稍低
PBNP294（<125Pg/ml）
乙肝两对半全阴性
甲肝丙肝阴性
梅毒阴性
HIV阴性
凝血五项:PT12S正常
INR1.02正常
APTT30.8正常
纤维蛋白原1.1（2-4g/l）
凝血酶时间29（12-21s）

s***子

停止了那还讲那么多，按了再说。夹层破了也就0VER了，按了也挡不住。若要不是，不就麻烦了。
冷丁 发表于 2013-5-9 21:35

                               
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嘻嘻，那倒也是，紧急的时候夹层横竖都是over

s***子

没顾上测个凝血功能。
低体温、酸中毒、凝血功能，被称为致死三联征。
即然是极危重死亡病例，就从最严重入手。
一、夹层。要说应该首先考虑，有5%夹层以休克出现，但夹层能救了几救而有效，不足信。可排；
二、主干心梗。不知道CK-MB究竟多高，所以这个心梗得考虑，但引起这么重的问题，BNP正常，所以还是考虑非心性原因居多。
三、主动脉型心脏让人想了很多，但唯有扩张性心肌病可想，却又不是这样的一组症状，可排；
四、张力性气胸。该有个明显的胸部体征呀。
五、肺栓塞。大动脉栓塞。无明确原因的呼吸困难，必须要排查肺栓塞。很遗憾没有D-二聚体。胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，R>20次/分，P>100次/分，局部干、湿啰音。上述症体需高度怀疑。但就是诱因欠缺。但这不妨碍冷丁去怀疑。
冷丁 发表于 2013-5-9 21:26

                               
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一直呼吸音都是粗的，没有干湿性啰音的。几个人听了都一样。

河**生

极像肺栓塞

s****e

据病例资料分析，此患者死于急性病，最有可能：主动脉夹层

血常规正常，排除失血性，ECG、心肌酶及肺部X线排除心梗，胸片及症状排除肺梗

绿**涯

年轻的患者夹层也不太像吧，当然也要在考虑的范围内，肌钙蛋白开始不高，后面高也是可以解释的，想一下经过多次心肺复苏后，心肌缺血时间长，后面绝对会造成部分心肌梗死的。这个休克真是没头没绪，那天早上接班就开始一直抢救到下午才吃饭，结果还是原因不明，郁闷啊。故发上来和大家探讨下。
sun燕子 发表于 2013-5-9 20:53

                               
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如果血压高了，可不管年龄！我们社区一个病人，三十几岁，两天前因感冒还给输过液，当时测血压180，自服降压药，出事前一天晚上还和朋友在饭店聚会，第二天上午便一命呜呜，死亡原因——主动脉夹层。

绿**涯

在怀疑是夹层又不能确诊的情况下，心跳停止了，该不该行胸外按压呢？
sun燕子 发表于 2013-5-9 21:04

                               
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确诊夹层的话胸外按压相当于在夹层处捅刀子，危险之极！不过话说回来，心脏都不跳了，还有什么急救办法？手术不可能，死马当活马医啦。

冷*

又仔细看了看病历。
感觉这个夹层不能排除。最起码这个胸背腰痛是个提醒。而夹层压迫、阻塞冠脉（多数情况下是右冠），出现已心梗为主要表现的一系列症体及检查结果，并导致休克，而这时主动脉因压力减小而破裂危险大大降低，这也解释了按了几按而仍然有效（这时未破）且仍未破的问题。
这样看，病人死于夹层破裂的可能性较小，死于右冠梗、休克可能性较大，夹层起到了促使病情恶化、进展的作用。若血淀粉酶及肾、尿改变更能说明此点。

飞**玉

像是夹层。

o****7

楼上诸位老师都做出了各种很有建设性的可能，我就不重复了。猜一个：有无外伤史？因其特殊环境所做出的假想，如果有，是否会有类似挤压综合征的可能？肌纤维溶解后导致的急性肾衰？当然，只是猜想，期待燕子的答案。

s***子

又仔细看了看病历。
感觉这个夹层不能排除。最起码这个胸背腰痛是个提醒。而夹层压迫、阻塞冠脉（多数情况下是右冠），出现已心梗为主要表现的一系列症体及检查结果，并导致休克，而这时主动脉因压力减小而破裂危险大大降低，这也解释了按了几按而仍然有效（这时未破）且仍未破的问题。
这样看，病人死于夹层破裂的可能性较小，死于右冠梗、休克可能性较大，夹层起到了促使病情恶化、进展的作用。若血淀粉酶及肾、尿改变更能说明此点。
冷丁 发表于 2013-5-10 21:38

                               
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仔细回想了下，当时总共按压了七八次，每次十分钟左右。还测了个中心静脉压，好像二十八点多的，比较高的。