腹胀、呕吐伴意识模糊十二小时（答案已发 见37楼）

冷*

患者:女，79岁，农民。
代主诉:腹胀、呕吐伴意识模糊12小时余。
现病史:家属代诉病人十二小时前述腹胀、呕吐，为胃内容物，程度较剧，非喷射状，无胸闷、胸痛、气促等症，不伴肩背部疼痛及上腹部疼痛。继之出现意识不清，言语障碍。当地诊所测血压160/100mmHg，按高血压予“丹参、胃复安、氯化钾”等药物治疗后，病情持续不缓解。急拨120求救。一天来频吐，末进食。大便一次，色正常。
既往史:频发双下肢下垂性水肿一年余，诊所用药后（具体不详）消失。三天前再发，用药后好转（曾口服氯化钾三支，今晨因上腹不适未应用。）脑梗后遗症一年余，左肢全瘫，长期卧床。三叉神经痛史一年，住院治疗消失。否认高血压、冠心病、糖尿病史。余无特殊。
个人史、经产孕及家族史:无特殊。
体格检查：
      T正常， P82次/分， R20 次/分，BP130/80mmhg。发育正常，营养较差。精神不振，表情淡膜，意识模糊，难以交流。言语障碍，体乏无力。久卧在床。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。瞳孔等大约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染。鼻唇沟无偏移，伸舌居中（反复提醒下）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，稍隆，上腹压迫有异常表情（非痛苦样左右不自主扭头），移动性浊音阴性，肠鸣音亢进（不用听诊器可闻及）。左侧肢体瘫软无动作，右侧可见不自主运动。双下肢轻度浮肿（家属述较前明显減轻）。双侧巴氏征阴性。
      讨论：大家考虑哪方面疾病？最可能是什么病?（只限写一个）  依据是什么?




              请大家写出诊断和诊断依据，三天后公布答案，回答正确者加分奖励！——绿漫天涯

j**x

印象：1脑出血
      2 急性冠状动脉综合征？（可能性不大）
      3 肠梗阻？消化道穿孔？（可能性不大）
原因1 剧烈呕吐后出现，意识不清，言语障碍，血压高，对症治疗无缓解。。首先考虑脑出血？
     2  有高血压史，频发双下肢下垂性水肿，伴有腹胀、呕吐，出现意识、言语障碍，老年患者，急性冠状动脉综合征？待排除
     3 患者有腹胀、呕吐，肠鸣音亢进，上腹压迫有异常表情，发病短时间出现意识、言语障碍消化道疾病不多见，需排除。
进一步检查   1  头部CT
                       2  心电图
             3  腹部平片
  需要注意的是：右侧可见不自主运动，有可能是一种病理性联合反应。（因为患者左侧肢体瘫软无动作）

清****5

我考虑是       腹部疾病可能性大，急性食物，药物中毒？

      依据：1先是自诉有腹胀，然后出现呕吐，为胃内容，非喷射状，
                 2按压腹部有异常表情，肠鸣音亢进，


      心肺疾病暂不是重点，因为检查血压正常，听诊心肺均无明显异常——“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及杂音”


        脑血管意外也觉得不是太像，根据检查“鼻唇沟无偏移，伸舌居中，也无明显的病理征。

裴*舰

考虑：肾功能不全？电解质紊乱 脑梗塞后遗症 高血压病
依据：腹胀、呕吐伴意识模糊
处理：肝肾功 电解质 血糖 颅脑CT等

裴*舰

肾功能不全的临床表现：
一、胃肠道表现 是尿毒症中最早和最常出现的症状。初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至有消化道大出血等。
二、精神、神经系统表现 精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍，须经常移动、不能休止等，晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。
三、心血管系统表现 常有血压升高，长期的高血压会使左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭，潴留的毒性物质会引起心肌损害，发生尿毒症性心包炎。
四、造血系统表现 贫血是尿毒症病人必有的症状。除贫血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等。
五、呼吸系统表现 酸中毒时呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，并有相应的临床症状和体征。
六、皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑。
七、代谢性酸中毒
八、脱水或水肿
九、电解质平衡紊乱
（1）低钠血症和钠潴留
（2）低钙血症和高磷血症
十、代谢紊乱 患者多有明显的低蛋白血症和消瘦，此外尿毒症病人常有高脂血症。本人感觉肾功能不全的可能性大。

清****5

回复 5# 裴军舰


   忘了考虑这个了，确实有一点道理的

裴*舰

回复 6# 清澈1975


   共同学习交流

y****6

食物药物中毒的可能性比较大

飞**玉

[hide=5
考虑小脑血管意外（包括出血、梗塞）不排除一氧化碳中毒和胃复安中毒。不自主运动——锥体外系统——皮质-桥脑-小脑，皮质意识模糊少见，没有桥脑体征，呕吐、高血压、意识障碍小脑病变。查脑ct、血糖、肝肾功、电解质、血清FT3、FT4、TT3、TT4，询问一氧化碳接触史、用药史。

绿**涯

从恶心呕吐考虑入手，常见与颅脑疾病和消化道疾病，其它心血管、内分泌等相对少见。病人无高血压病史，即时血压160/100，后转为130/80，病人长期卧床，静态发病，查体肢体肌力无异常变化，伸舌居中，瞳孔等大不支持脑出血，倒是脑梗塞需要排除。胃肠道反面，卧床病人，频繁呕吐，肠鸣音亢进，随大便一次，不排除肠梗阻，但急性肠梗阻不至于导致意识障碍。
病人腹软，稍隆，上腹压迫有异常表情（非痛苦样。。，这个腹部查体有点异样，能引起意识障碍的急腹症需要考虑，急性出血坏死性胰腺炎？急性肠系膜动脉栓塞？
既有腹部表现，又有全身表现的疾病需要考虑的是急性肾功能衰竭？电解质异常？血糖异常性疾病？
综上所述，可能性的疾病比较多，但要选出一个可能性最大的，还需要勉强一些。
诊断：低钾血症
依据：
1，长期卧床，有营养不均、钾的摄入不足可能。未交待小便情况，不知有无少尿，从而判断肾功能情况。
2，频发双下肢下垂性水肿一年余，诊所用药后（具体不详）消失。三天前再发，用药后好转（曾口服氯化钾三支，今晨因上腹不适未应用。）诊所用药可能为速尿或氢**类排钾性利尿药，从而导致血钾偏低，加上三天前又治疗过水肿，用药可能导致血钾进一步下降（早晨未口服氯化钾）。
3，频繁恶心呕吐，肠鸣音亢进等消化道梗阻表现可用低钾导致的麻痹性肠梗阻解释。
4，意识障碍或与低钾导致的呼吸抑制和呼吸衰竭有关。

陈****有

楼上为什么还设置权限，我们的目的就是大家一起讨论！
我考虑消化道疾病可能性大，急性食物或药物中毒

绿**涯

回复 11# 陈勇一无所有

为不影响大家的思路，三天后解密。您是斑竹，应该了解啊。

冷*

楼上为什么还设置权限，我们的目的就是大家一起讨论！
陈勇一无所有 发表于 2013-5-6 17:52

                               
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    我替楼上回答。因为绿漫过于迂腐，冷丁给他的短消息回复，让他认为受到了某种提示，所以自己把自己盖起来，既避了嫌，又不影响大家的思路。绿漫花花肠子不少。

绿**涯

回复 13# 冷丁

臭冷丁，你的病历高深莫测，我只能蒙了，如果大家照着我蒙，我岂不臭大了。

陈****有

回复 13# 冷丁


    呵呵呵  知道 我误会了！

天***件

高血压性肾病伴电解质紊乱

冷*

回复 14# 绿漫天涯


    高深莫测不敢讲，反正冷丁是误诊了，惭愧，也就没脸评论大家的诊断。大家的思路很广呀。到时一并答案发了，再谈谈冷丁是如何误诊的。

s****1

脑梗复发，可能与诊所使用利尿药治疗水肿有关。

s****e

肠梗阻伴水电解质紊乱

依据:老年患者，长期卧床，生活不能自理，容易导致胃肠功能蠕动减弱，“腹胀、呕吐12小时伴意识障碍”入院，予胃复安等治疗不能缓解，查体血压不高，心肺无明显异常，腹软但肠鸣音活跃，病理征未引出。

飞***F

考虑肝脏方面疾病。
最可能是肝性脑病？
依据是：频发双下肢下垂性水肿一年余，诊所用药后（具体不详）消失。诱因应该使用了大剂量的利尿剂有腹胀、呕吐，低钾碱中毒精神不振，表情淡膜，意识模糊，难以交流。言语障碍，体乏无力，伸舌居中（反复提醒下）。有神经精神症状嗜睡腹软，稍隆，上腹压迫有异常表情（非痛苦样左右不自主扭头），移动性浊音阴性，肠鸣音亢进（不用听诊器可闻及）。左侧肢体瘫软无动作，右侧可见不自主运动扑翼征。
应该急查血氨

j****5

我资历浅，说的不对大家不要笑话，我考虑是不是肾功能异常导致的脑病，
还有病例里不知道为什么没有小便的情况。

秋*

可能是过度利尿，低钠了。

x****n

消化系统疾病——肠梗阻（可能位置较高吧-猜想）
依据——
1、腹部症状：12小时前自述腹胀（上腹不适），并呕吐胃内容物，程度较剧，非喷射状，无上腹部疼痛？1天来频吐，未进食。排便1次，色正常。
腹部体征：腹软，稍隆，上腹压迫有异常表情（非痛苦样左右不自主扭头），移动性浊音阴性，肠鸣音亢进（不用听诊器可闻及）。
提示：高位肠梗阻。
2、神经症状：继之出现意识不清（嗜睡？昏睡？），言语障碍（构音障碍？失语？）
神经体征：精神不振，表情淡膜，意识模糊，言语障碍，难以交流。瞳孔等大约2mm，对光反射迟钝。鼻唇沟无偏移，伸舌居中（反复提醒下）。左侧肢体瘫软无动作，右侧可见不自主运动。双侧巴氏征阴性。
提示：继发于呕吐、失液、离子紊乱、碱中毒双侧半球功能损害，意识水平下降。
3、心肺表现：
心肺症状：无心绞痛、心衰表现（无胸闷、胸痛、气促，不伴肩背部疼痛）。血压160/ 100-->130/80mmHg，T、P、R都波澜不惊。
心肺体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及杂音。
提示：排除心肺原发疾病和重度心衰、呼衰。
4、既往病史：
脑梗后遗症1年余，左肢全瘫，长期卧床。三叉神经痛史1年，现无症状。
频发双下肢下垂性水肿1年余，诊所用药后（利尿剂？）消失。3天前再发，用药后好转（曾口服氯化钾3支，今晨因上腹不适未应用。）体征，双下肢轻度浮肿（家属述较前明显減轻）。
提示：似与此次发病关系不密切。

x****g

支持下19楼

s***子

讨论：大家考虑哪方面疾病？
1.腹胀呕吐意识模糊查因:
胰腺炎？（平扫个腹部CT，查下血尿淀粉酶可排除）
高位性肠梗阻？（腹部CT吧）
电解质紊乱 ？（查个生化五项看看，心电图，暂无心律失常表现，待排）
低血糖？
消化道溃疡并出血？（不太像）
新发脑梗塞（体征不太支持，头颅VCT待排）
酮症酸中毒？（血糖查了再说）
坠积性肺炎？肺部感染？（这两者在脑梗塞后遗症患者长期卧床后，容易造成，其重症时老人家可以单纯的表现在胃肠道症状上，但肺部体征不支持，通过肺VCT可以进一步排除）
2.脑梗塞后遗症
3.高血压2级极高危
最可能是什么病?（只限写一个）
这个真纠结啊，只限写一个啊，那就选
酮症酸中毒吧
依据是什么?
依据就冲着冷丁老师不会给普通寻常的病例，而且还让冷丁老师误诊的，肯定不一般正常的思路，虽然患者否认糖尿病病史，但是没有测个血糖，还是不能排除，以消化道症状为主，还意识不清的，胃复安不能缓解症状。


暂时想不到其它的了，睡醒再看冷丁老师的答案吧。总想着冷丁老师喜欢给出乎人意料的答案。所以纠结感觉玄乎。。。。

y****7

回复 1# 冷丁


    高钾血症，患者有脑梗塞后遗症与右心功能障碍的体征，三天前用过药物治疗，钾用了三支（不知是每天用三支，还是一共用了三支）如果是每天用三支钾，那高血钾症就能确定，呵呵，因高钾血症的临床病因与消化道症状你已提到

c***p

本人才学疏浅，也说说吧。
1.优先考虑为脑血管意外：1.患者有高血压病史 2.有脑梗塞病史。3.家属（代诉-并不是病人主观症状，是家属相像的）病人十二小时前述腹胀、呕吐，为胃内容物，程度较剧，非喷射状。4.意识不清，言语障碍。5.发病时血压160/100mmHg。神经检查没有。虽患者无鼻唇沟无偏移，伸舌居中但不排除其可能性。还有要说的是，在没有做CT的情况之下，使用活血化瘀药物不合理，如为脑出血，则加重其出血。
2.补钾过量引起的高钾轿症 3.心功能不全 4.肾功能不全或尿酸症。4.胰腺炎。
回答不对请大家不要笑啊。
给予头颅CT检查，血常规，腹部B超，淀粉酶、电解质等，肝功能、肾功能、心功能等检查。

冷*

**** 本内容被作者隐藏 ****高钾血症的临床病因与消化道症状你已提到[/hide]
ybh317 发表于 2013-5-7 12:57

                               
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    病人三天前复发下肢浮肿，据家属说双脚已是起明发亮，从前坐得时间长了就会发作，本次也有下肢下垂史。冷丁知道了是个既往史，也就没再多问。应是肿得不轻，诊所给了药（应是xx剂），肿逐渐消了，三天前晚上服了一支氯化钾（其实家属拿出来时，不用看也能推测出来），二天前服了二支（早、晚各一支），冷丁接诊的当天早上开吐，氯化钾未再用上，家属老怀疑**了胃。

冷*

我资历浅，说的不对大家不要笑话，我考虑是不是肾功能异常导致的脑病，
还有病例里不知道为什么没有小便的情况。
jiangmu115 发表于 2013-5-6 22:18

                               
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    谢谢提醒。这个车上问过，男家属回答不是很自信:不多。冷丁不太相信，农村伺候卧床病人的多是闺女、媳妇，拉着去住院的都是劳力，情况可能不熟呀，所以也就没去写。

冷*

回复 25# sun燕子


    燕子高抬冷丁了。最近的注意力不够集中，那晚一个这，还有一个喊明了“脑出血”被冷丁当个癔症。惭愧！看来冷丁的“如何避免急诊隐患”还是自己再学习学习。