抽搐1小时，呼吸困难30分钟

s****e

28岁男性，有“原发性癫痫”病史20余年，曾在我院住院治疗，无“高血压、心脏病、糖尿病、甲亢”等其他病史。长期服用“苯妥英钠、维生素B”，间断有抽搐发作。

简要病史

因“抽搐1小时，呼吸困难30分钟”入院。患者家人及急诊医生代诉近两日停服“苯妥英钠”，患者于1小时前饭后突然出现抽搐，并摔倒在地，呼之不应，口吐白沫、牙关紧闭、眼睑上翻，小便失禁，唇发绀，家人急予“掐人中”等处理无缓解，遂呼120。我院急救人员赶到后予安定10mg肌注并予吸氧，生理盐水开通静脉通道后抽搐逐渐缓解，但呼之不应，并送入我院，途中（30分钟前）患者出现呼吸急促，吐少量粉红色泡沫痰，查血压188/120mmHg，予“硝酸甘油10mg+生理盐水250ml”缓慢静滴并查头颅CT后收入我科。

查体：BP180/114mmHg，昏迷状，头颅无畸形、皮下出血，双侧瞳孔直径约3.5mm，等圆等大，对光反射迟钝，唇紫绀，颈软无抵抗，颈静脉充盈，呼吸浅慢，胸廓无畸形，双肺大量粗湿啰音，心律140次/分，律齐，瓣膜区无病理性杂音，腹平软，未扪及异常包块，双下肢无水肿，四肢肌张力低，肌力查体不合作，病理征未引出。

辅助检查：快速血糖14.2mmol/L，心电图：窦性心动过速，多个胸导联ST下移约0.05mv。头颅CT：左基底节腔隙性脑梗塞；未见外伤性改变。心电监护：SPO2 68%。床边血气：PO2 42mmHg  PCO2 33.7mmHgPH7.43；Na 133.4mmol/L，K3.35mmol/L,Hb112g/L；床边胸片：急性肺水肿。

问：1、诊断及诊断依据

2、初步处理

另：急诊医师处理是否恰当。假如你是急诊医师遇到此病号怎么处理。

s****e

这是此患者第一次予重症收入院的情况，治愈后半年，再次出现类似病症入院。

绿**涯

癫痫的发作应该与腔梗有关，癫痫能引起急性心衰来吗？不太清楚这个。既然心衰肺水肿了，利尿处理必不可少。安定使用的话需要静脉，可与5mg  iv，必要时重复，肌注基本无效！

x****n

诊断分析：
1、癫痫病史确定，强直阵挛发作后仍然意识障碍，处于昏迷状态（深昏迷可能性大），首先考虑癫痫持续状态；
2、根据血气分析结果，低氧血症，CO2正常，符合I型呼吸衰竭；
3、这个患者强直阵挛发作后不但意识不恢复，还出现呼吸衰竭的表现与一般癫痫发作后的反应明显不同，分析可能的原因有两方面，一个是中枢性损害，就是急性缺氧性脑损害、脑水肿；第二个可能是周围性损害，也包括两个方面，
第一，急性左心衰，呼吸困难、缺氧、乏氧、口吐“少量粉红色泡沫痰”、心律快、血压高、满肺粗大湿啰音。
第二，呼吸系疾病，原有呼吸系的感染或口内分泌物的误吸，证据少了点，比如没有呕吐。
血压升高心衰口腔中误吸就是
4、脑CT可见左侧基底节区腔隙性脑梗塞，可以考虑诊断，但实际上，只有脑CT改变，危险因素不明确的青年脑梗塞有很多要排除的情况？
5、ST段轻度压低提示心肌缺血，但发生在心律140的情况，可能与频率相关，不一定是冠状动脉有病变，但可以是心衰的一个因素。
6、低钾血症

初步诊断：
癫痫持续状态；
I型呼吸衰竭；
  脑水肿？
  急性左心衰？
  肺部感染？
脑梗塞原因待查
低钾血症

初步治疗：
1、抗心衰，强心利尿扩血管吧
2、加强通气、改善通气，面罩吸氧或正压通气，酒精湿化。进一步静点化痰药、也可雾化吸入化痰药。
3、在充分考虑循环负担的前提下，试用甘露醇脱水治疗
4、抗菌素治疗
5、尽力避免使用安定、**这类药物，防止加重呼吸中枢的抑制。

爱*

严重同意4楼的处理办法.

g***q

癫痫大发作可以诊断，但不同意心衰诊断，胸片急性肺水肿是大发作缺氧窒息所致，给氧是必须的，抗癫痫必须规律全程治疗，从楼主描述可以看出病人抗癫痫治疗是失败的，该病人对症治疗即可，不需要特别处理，抗癫痫治疗后应该很快可以醒过来

x****n

这个病人处理的时候有几个纠结：
第一、急诊用安定没错，肌注吸收太差，抗癫痫效果差；但是急救车上，抽搐病人谁能确保立即扎上吊针，总不能等在那里不往回拉吧。扎个肌肉也比不扎强啊！
第二、“抽搐逐渐缓解”是发作中止还是进入深昏迷，肌力肌张力下降的结果，抗癫痫药还没用上呢！
第三、那个少量粉红色泡沫痰，要注意鉴别，因为癫痫牙关紧咬，容易咬破舌头，少量鲜血混入白色泡沫痰中就是“粉红色泡沫痰”了。
第四、症状、体征、化验检查都支持急性肺水肿，但病因费思量，恰恰这又跟治疗密切相关，他两次发作导致危及生命的重症，应该有自己的特殊性。
期待结果。

冷*

这个病人的诊断较为明确。
一、主要诊断:
      1、急性心衰。依据:呼吸急促，口吐粉红痰；口唇紫绀，颈V怒张，双肺湿啰音，心律140；胸片:肺水肿。关键是这个心衰的病因是什么，抽搐发作必然导致机体耗氧增加，心肌的供养出现障碍，而发作时的心律增快、收缩加强，势必加重这一问题。但年轻人极少因抽搐而诱发心衰，所以另一方面的问题不得不考虑，药物。苯妥英钠对心脏的抑制作用，骤然的停药势必导致心肌兴奋性增高。双重作用引发心衰。
       2、呼衰。这个主要根据血气分析。
二、次要诊断:
      1、癫痫。这个因为进院已发作中止，故为次要诊断。值得一提的是本次发作主要为骤然停药。
      2、低钾血症。
具体到急诊处理。前期该做的已经做了，只是不知道苯妥英钠的心脏毒性能不能被可以肌注的鲁米那替代（这时的毒性反而起到预防心衰的治疗作用）。后期的心衰治疗欠妥，硝普钠是否也无?地米、速尿可以上。心衰是主要问题。
     3、腔梗。这个应该不是主要问题，CT发现的腔梗往往都是既往灶。病人也无明显定位体征，也不考虑急性脑梗塞问题。

g***q

该病人肺水肿为癫痫诱发，既往无心衰表现及病理基础，应该考虑为神经源性肺水肿，呼吸衰竭也为癫痫诱发，发作终止后可以迅速好转，充分的镇静治疗很重要，及时上抗癫痫药防止反复发作，毕竟每发作一次，对病人认知方面都会带来一次伤害，癫痫发作后脑的保护非常重要

s****e

感谢大家发言讨论：从发言看爱友们的业务水平还是另小弟佩服的。
入院诊断：1、癫痫持续状态
                 2、神经源性肺水肿
诊断明确后处理相对简单，下面就简单概述
处理：
入院后入监护室
面罩高流量吸氧，硝普钠泵入，**利尿，约10分钟患者血氧一直在61-70%间，患者躁动不安，口鼻大量粉红色泡沫痰，予**镇静后经口气管插管，上呼吸机，**静推及一系列处理（首先是按急性左心衰那套处理，除了没有用强心剂，之后就是保护大脑、纠正电解质、预防感染等处理），4小时后脱机，第二天拔出气管插管，查心脏超声无异常，治疗5天出院。

s****e

回复 7# xzp_dragon

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x****n

回复 11# sgzhangke


    卷入这等无聊案中，实在闹心，很无奈

比*时

卷入这等无聊案中,可见人性有多丑陋啊。

随*生

我才刚步入医院，什么都不懂，病历都还不写得好。都不想做了，医生太难了，医疗风险又大，有个**起来要命啊

a***m

癫痫持续状态达一小时。
缺氧性脑损害，
缺氧性心损害，
肺血管压升高，肺水肿，

不要肌注，不但无效，而且如果反复肌注容易超极量。
并发肺水肿后，要尽量避免呼吸抑制的药物，安定有一定风险，选苯妥英钠更稳妥。

y****n

肺水肿，昏迷的原因考虑存在肺性脑病。
强心，利尿，降压（腔梗后是否降压待讨论），硝酸甘油，缓解气道痉挛，酒精湿化吸氧。
查血PH，密切观察患者基本生命体征变化。如果患者一直存在意识状态，酌情给用纳洛酮？（待讨论）

s****e

回复 16# yexiaoquan


   从血气及病史分析 不考虑肺脑

s****e

回复 15# aidom


   没有注射用苯妥英钠 基层是这样的了，安定、**是最常用的镇静剂，急诊出诊患者抽搐时真的很难扎中血管，即使扎中了也很容易穿破，医患紧张，打总不打好

公**秋

重要的诊断：1，癫痫持续状态；2，急性左心衰，3,；1型呼吸衰竭。
1，在神内见过不少类似的病人，大多数都是由于不恰当停用抗癫痫药物而诱发癫痫持续状态，神内的医生没有可能不跟患者说清楚，抗癫痫药物必须长期坚持服用，不能擅自停药，不能擅自增量减量或者换药。这跟高血压病人必须终身坚持服药的道理差不多，如果停药，那么习惯于舒张状态的血管一下子紧缩了，假如血管本身存在硬化等脆性状态，发生脑卒中的几率就大大增加。
2，癫痫持续状态严重时可并发心肺肝肾等多器官衰竭，本例存在左心衰竭及呼吸衰竭。需对症处理。加之血压较高，宜选用扩张血管药物（首选硝酸甘油，扩张全身小静脉，降低回心血量，利于心肌休息恢复）、利尿。不推荐强心，尤其是洋地黄类。患者有轻度低钾血症，但处于癫痫持续状态病人更加对洋地黄敏感，容易中毒。处理这种心衰，更加需要“ 休养生息” 而不是 “苛捐杂税”
3，呼吸衰竭，这个是一般科室都会面临的问题。该病人心衰和呼衰互为因果，狼狈为奸，只要我们控制好其中一个，另外一个不攻自破（说得夸张了点）。
请高手指点。

z****1

安定可以静脉用药吗，教科书上怎么说不能静脉给药

李**2

回复 14# 随医生


    慢慢来，一切都好的，我上了20年。