病历书写有奖讨论：如何写这个主诉？

绿**涯

“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反应病人本次住院最主要的病症或目的，还可以正确决定现病史、既往史的内容布局和入院诊断的排序。因此，正确的书写主诉对整个病例的描述和书写、反应“事关重大”，是病例的“排头兵”，是病例的“脸面”！
为了使大家更好的学习如何正确的书写主诉及病历，特选择了下面的xzp_dragon 老师的一个病例进行讨论（[url=https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2335787&]https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2335787&;fromuid=1083303[/url]）。

讨论内容：该病例您会如何写主诉？为什么？

奖励：凡参与讨论者一律给予鲜花1-10朵奖励。

原病例：

患者的一般资料：性别:女，年龄：94岁，体重：50Kg，民族：汉，职业：无业。
主诉：反复发作性头晕、站立不稳2周；活动后呼吸困难1年，加重伴全身浮肿、不能平卧3天。
现病史：于半月前无诱因发病，自觉坐起或站立时头晕，坐不住，站不稳，卧床休息后可以缓解。发作时无心慌胸闷胸痛，无意识丧失肢体抽搐肢体麻木肢体瘫痪，无耳聋耳鸣视物旋转全身大汗，每次发作约持续10余分钟。1年前开始，体力活动后呼吸困难，逐渐加重，近3天，家属发现患者颜面、双下肢均明显浮肿，平卧休息不能，需侧卧位，无夜间阵发性呼吸困难。近日纳差乏力，排尿正常，经常便秘。
既往史：高血压病史30年，最高180/100mmHg，自行服药治疗（不详），血压可以控制。否认糖尿病、慢性支气管炎病史。否认药物过敏史。
个人史：不嗜烟酒。
家族史：无特殊。
体格检查：体温（正常）、脉搏88次、呼吸18次、血压130/60mmHg，颜面水肿，口唇无紫绀，眼球运动正常，无眼震，无复视，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，光反射灵敏，额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。未见颈静脉怒张，双侧锁骨下动脉及左侧椎动脉听诊区，可闻及血管杂音。桶状胸，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律88次，律齐，未闻及杂音。肝脾未触及肿大，双下肢轻度水肿。四肢肌力5级，双侧指鼻试验正常，双侧腱反射对称正常，下肢较上肢略弱，双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查：见下图
初步诊断：后循环缺血；冠心病？高心病？慢性心功能不全，心功能III级，全心衰；高血压病3级。

绿**涯

请大家写出您的主诉，或者给出原主诉意见，不求绝对正确，重在参与！

g****1

主诉：活动后呼吸困难1年，发作性头晕2周；全身浮肿3天
主要症状要以出现的时间顺序排例，主诉一般不超二十个字。

w****n

活动后呼吸困难1年，反复发作性头晕、站立不稳2周,加重伴全身浮肿、不能平卧3天。

修**风

这方面不在行，在门诊很少写病历，试着参与一下，支持全科版。
所谓的主诉是患者就诊的最主要原因，包括症状，体征和持续时间。纵观这个病例，患者就诊的主要原因应该是心衰，而反复发作性头晕、站立不稳虽然发作两周了，但是患者并没有因此就诊，是询问病史时问出来的。所以可以不作为主诉写出来。
如果是我，我会这样写这个主诉：高血压病30年，劳累后呼吸困难1年，加重伴全身浮肿、不能平卧3天。
抛砖引玉，请大家指教。

混**医

活动后呼吸困难1年，发作性头晕2周，伴全身浮肿、不能平卧3天
主诉要求简洁、明了，突出主题，不能太繁琐。

g****1

重在参与，不怕说错：

主诉的内容要和现病史要一致，“活动后呼吸困难1年”留到既往史写，因作者的现病史是从半月前开始写的。这样写也许更好一些。

主诉：反复发作性头晕2周；加重伴全身浮肿3天。

凤**鹰

活动后呼吸困难1年，头晕2周，全身浮肿3天。

冷*

头晕症状有否近三天加重，若有，则应归为一个病。主诉应为:活动呼吸困难1年，头晕2周，加重伴全身浮肿3天。
若无，考虑两个病，按病人所述的第一个症状为第一诊断书写。如病人说:头晕、全身肿，就写成:反复发作性头晕伴站立不稳2周。心衰经过作为既往史详细描述。
若病人说:全身浮肿、头晕。那就按心衰写:活动后呼吸困难1年余，加重伴全身浮肿、不能平卧3天。头晕作为既往史描述。
这样，符合临床，打的是擦边球。

绿**涯

把原帖关于此问题的部分讨论也转过来：

ou1977：1、主诉达40字数。。。。2，还有2个病在病史里的衔接不太好，还有就是14天放在前面描述，有一年病史的放在后面，时间顺序问题。

冷丁：主诉讲的是病人本次所要就诊的主要症状、体征及时间。若真象你所考虑，属两个病，就只能问明病人要来治哪一个，以这个疾病的主诉为主诉（主诉其实存在一个甄别、选择的过程），而将另一个疾病的症体作为既往史去追述。按通用的作法是，只写其中的一个病，另一个在既往史中详细记录。
xzp_dragon：写好主诉，还需要掌握以下基本要点：1.主诉要简练准确，症状不能太多，字数不要超过20个。2.主诉中时间的数字要统一选用[根据相关法规进行屏蔽]式。这主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和[根据相关法规进行屏蔽]式数字混用。3.写入主诉的词语要规范、严谨，尽量采用医学术语。4.当病人同时因两组不同疾病的症状就诊时，主诉要分段书写。5.依据主诉描写的症状体征，应能看出第一诊断的疾病特点。6.主诉是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。

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冷丁：查了查资料，的确如你所述。冷丁孤陋寡闻了。
    但在实际临床上，没人这样书写。你的这个病历教授看了肯定挨批。这个病人冷丁也没法送，心内不要，神内不收，着急去吧。我得与病人及家属商量好，是要治头呢，还是治心脏。两个都治，没人要。小武松前两天就经历过。气得冷丁大骂:你不能让病人把头割了去神内，身子留在心内去调理。无奈啊！

想**拟

主诉：活动后呼吸困难1年，头晕2周，全身浮肿3天。
主诉需精炼准确，简明扼要，符合事实，一般不超过20个字。其他的可以放在现病史里面描述。
xzp_dragon 老师写的主诉太繁琐，症状出现的时间顺序颠倒。

冷*

冷丁想要说的是:多从临床角度分析处理问题，而不要学那些喝着咖啡夸夸其谈的假洋鬼子。
多一点临床的可操作性，少一点古板的学霸习气。

秋*

我没写过病历，试试看。
主诉我只想写：活动后呼吸困难1年，加重伴全身浮肿、不能平卧3天。看了xzp_dragon 老师的这个病历，其实我觉得写的挺好了，换我写远写不到那么好，给我当范文都可以了，当然缺点肯定是有的，毕竟还达不到出书立著的水平，其他老师本着精益求精的原则，来讨论这个主诉。
我思前想后，觉得这头晕可能是后循环缺血，但也可能仅仅是心衰的一个症状，即便是患者是来看头晕的，但医生目前需要首先处理的心衰的问题，而不是头晕的问题，所以主诉以能导住心衰为目的，头晕在现病史中描述。

冷*

我没写过病历，试试看。
主诉我只想写：活动后呼吸困难1年，加重伴全身浮肿、不能平卧3天。看了xzp_dragon 老师的这个病历，其实我觉得写的挺好了，换我写远写不到那么好，给我当范文都可以了，当然缺点肯定是有的，毕竟还达不到出书立著的水平，其他老师本着精益求精的原则，来讨论这个主诉。
我思前想后，觉得这头晕可能是后循环缺血，但也可能仅仅是心衰的一个症状，即便是患者是来看头晕的，但医生目前需要首先处理的心衰的问题，而不是头晕的问题，所以主诉以能导住心衰为目的，头晕在现病史中描述。
秋土 发表于 2013-4-15 22:34

                               
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    对了，这叫抓主要矛盾，往最重的科室送诊。主要问题一解决，再看头晕没变化，查脑，神内会诊，问题解决了；若是心脏问题解决了，头晕随之缓解，啥也别说了，蒙对了。饭要一口一口吃，病要一隔一个来，眉毛胡子一把抓成不了好医生。

x****n

认真学习中，大家的发言太好了。

冷*

回复 15# xzp_dragon


    别见怪，冷丁就是直肠子，见不得那些坐在屋子里指手画脚的专家。以前的新农合报销目录中大家知道不知道竟然没有氨基比林，坐井观天的专家大概就没见过这个药。不说了，还说病历，病人头晕未缓解，你的诊断应该成立。
    冷丁还关心病人的侧卧位，是右侧卧、左侧卧还是随便卧?这里面也有个病因问题。

y****0

我没写过病历，试试看。
主诉我只想写：活动后呼吸困难1年，加重伴全身浮肿、不能平卧3天。看了xzp_dragon 老师的这个病历，其实我觉得写的挺好了，换我写远写不到那么好，给我当范文都可以了，当然缺点肯定是有的，毕竟还达不到出书立著的水平，其他老师本着精益求精的原则，来讨论这个主诉。
我思前想后，觉得这头晕可能是后循环缺血，但也可能仅仅是心衰的一个症状，即便是患者是来看头晕的，但医生目前需要首先处理的心衰的问题，而不是头晕的问题，所以主诉以能导住心衰为目的，头晕在现病史中描述。
秋土 发表于 2013-4-15 22:34

                               
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支持秋土老师的看法，病情复杂时，主诉还是以主要疾病和近期症状为主。也就是本次患者求医，入院应该进入的某科疾病为主诉。

x****n

我来还原一下这个患者入院处理经过：一个熟人找到科室，说一个90多岁老太太，全身肿，想住院打打吊瓶。我就开单收进来。简单问了几句，说1年前开始有活动后气喘，但夜间无阵发性呼吸困难，门诊诊断就是：左心功能不全，心功能III级，全心衰？
入院后，病房大夫的主诉是：反复头晕、头痛伴左侧肢体麻木无力半个月。（呵呵）
第二天查房，发现患者面部、双下肢水肿加重、呼吸困难加重，遂增加静脉注射速尿。
第三天双下肢水肿基本消除（胸片结果左心增大、双肺间质损害），但面部水肿还明显。此时患者本人强调“头晕厉害，坐不住，站不稳”，在这之前患者以右侧卧位为主，除上厕所基本不坐。详细查体发现颈部血管狭窄的证据（杂音），这是需要扩容治疗的。权衡之后就确立了一个基本思路：
时间上抗心衰优先于扩容，用药强度上根据病情演变来定；如果不出现脑血管意外加重，就不扩容，而只抗栓；如果出现脑血管意外加重，则扩容的基础上加强利尿，补与利动态平衡，只要保证脑缺血灶的侧枝循环就好——这样我也加强了对“心脑对话”的体会。
所以我的病史主诉不是一个规范的病历主诉，大家的主诉才是实际写病历操作该写的主诉。(我们病房大夫强调脑缺血的主诉还是有问题的，心衰在这个病人是治疗的起点和中心，心衰解决了，或许脑缺血就解决了)
顺便报告一下：该患者双下肢、颜面水肿都消了，今天走了50米去厕所，没有明显的呼吸困难，也没有严重的头晕、肢体无力。病情好转。

x****n

回复 16# 冷丁


    乡镇医院没有专家，全科医生难有精英，大概没有人会精通所有的临床科系，只能是拓宽知识面，选择一两个方向多学一点，对吧。这里可以有学究，不会有学霸（要霸也得到三甲医院去霸，哈哈）。

陈****有

之前学过！！发一下我的意见：反复呼吸困难1年，头晕2周,加重伴全身水肿3天。这样应该好些吧！

o****7

劳力性呼吸困难1年，加重伴头晕2周、浮肿3天

o****7

或    胸闷气促1年，加重伴头晕2周、浮肿3天

h***c

该病例的主诉应当表述为“血压增高30年，呼吸困难1年，加重伴全身浮肿3天”。
表明本次就诊的呼吸困难、浮肿症状与高血压史30年的关联，让人看后马上与高血压性心脏病、高血压性肾病发生联想。主诉中若缺少“血压增高30年”这一项内容就不具有系统疾病的指向性，更不用说会使人与某一具体病种发生联想，这样的主诉也就毫无意义了，当然也是失败的。

莉*

活动后呼吸困难1年，加重3天。

莉*

活动后呼吸困难1年，加重3天。
莉婷 发表于 2013-4-17 11:54

                               
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    现病史从一年前开始写

飞**玉

主诉用病人自己描述首要来诊病的症状、原因、性质、时间，应尽量简洁，一般不超过20个字。
　　
主诉颜面、双下肢浮肿3天

反复发作性头晕、站立不稳，活动后呼吸困难写在现病史

飞**玉

患者2周复发作性头晕、站立不稳，活动后呼吸困难1年，患者没来看病。它不是使患者来看病的原因。

杏**春

反复发作性头晕2周；活动后呼吸困难1年.
主诉要求简单明了。

莉*

主诉要扣住第一诊断（围绕主要诊断描述）