七嘴八舌话病历的书写活动之病历的诊断如何写

杏**春

一个完整的病历，可分做三部分，即病史、查体，诊断。它是一个的疾病和伤痛的档案。书写时，要对病人负责，也要对法律负责。当发生医疗**或者事故时，病历是处理当事人的依据。        为了让大家再次复习和了解一下病历的书写，同时对大家的医学知识，技巧和文化水平的再次升华与提高。特在全科版开展此活动。

病历中的入院诊断如何写？有哪些具体的要求？

杏**春

入院诊断写在中线右侧的右下角处。完整的诊断应能反应病人所患的全部疾病，包括病因诊断，病理解剖诊断和病理生理诊断。如患有多种疾病，则应主次分明，顺序排列，主要的列在前面，次要的根据其重要性依序排列，并发症列在主要病之后，伴发病列在最后。
2.住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，并记明修正诊断的日期。
一般病人入院后应在三日内确诊，七日内作出修正。
3.诊断的书写不能用英文缩写，不能用症状，体征代替诊断。病名应按《国际疾病分类临床手册》要求书写。

w****6

回复 2# 杏林之春


    这么高的门槛，看来我是无缘以见了

z****u

回复 1# 杏林之春


    是让我们说该如何写，还是楼主要普及知识啊

给**桂

100分？？

杏**春

公布结果，大家共同学习一下。

冷*

再次学习了。
但对于临床上难以分清病因的诊断，需写出XX待查或查因，后面再列出几个（一般是三个）最可能的疾病或疾病群。如晕厥查因:1、神经血管性；2、脑源性；3、心源性。

x****n

再次学习了。
但对于临床上难以分清病因的诊断，需写出XX待查或查因，后面再列出几个（一般是三个）最可能的疾病或疾病群。如晕厥查因:1、神经血管性；2、脑源性；3、心源性。
冷丁 发表于 2013-4-22 17:50

                               
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    我补充下吧。
    在条件不具备的情况下，也是需要作出诊断（判断）的。
1、根具有限的资料先定系统，如咳喘、紫绀、有慢性咳喘病史，可定呼吸系统，大概可以诊断肺炎、支气管炎、支气管肺炎等。同时需要排除系统内疾病，如支扩等；还需要排除系统外疾病，如左心衰。
2、如果一个系统不能包括，那就两个以上系统，如急性眩晕、呕吐，再加糖尿病史，那就神经、消化、内分泌系统，像冷丁老师所写。
3、院前、社区以及乡镇级别医院，在疾病甚至系统都不能确定的情况下，还是要进行紧急处置的，那也需要诊断——病理生理诊断：休克、昏迷等，需要基本的维持生命体征处置。假如心跳呼吸都没了，什么病史也不知道，那就徒手CPR，诊断就是心跳骤停。

    我的意思是说无论什么情况，医生也不能束手无策，你得有个基本判断（诊断）和基本处置（抢救）
听讲课有个车祸伤者被附近镇医院的救护车送进城里抢救，到院死亡，家属抓住出诊大夫说在现场伤者循环稳定的说法告大夫。专家问出诊大夫，你现场判断循环稳定的依据是什么？大夫说患者无明显外出血，我触摸桡动脉搏动有力，现场一片漆黑。专家说你没错，没有外出血不用包扎止血，桡动脉搏动有力，血压必在90/60mmHg以上，选择后送正确。