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近来病人如潮水,排着队的往医院挤,真是要命,写了很多病历,如出一撤,没什么新意,甚是厌倦,今日收一患者,状态不佳,经检查,有点意思,特选来与大家共享。
一般资料:患者,女性,57岁,哈族,农民。
现病史:患者以”“咳嗽咳痰气喘4天“为主诉收住。自诉由于受凉致咳嗽咳痰,伴有气喘,无发热,无咯血,痰为白色,易咳出,痰中无血,无阵发性呼吸困难,无胸闷胸痛,自行在家输液治疗,使用药物为青霉素之类,效果不佳,故住院治疗。患者发病以来饮食睡眠较差,大小便无异常。体重近半年减了有二十斤左右。
入科查体:体温36,呼吸23次/分,脉搏84次/分,血压155/90mmhg,神志清,精神差,面色灰白,唇轻度发绀,颌下淋巴结未触及,双肺呼吸音粗,两肺低可闻及细湿啰音,满肺喘鸣音,呼气相延长,心界不大,心律84次,律齐,A2=P2,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未及,肝颈静脉回流征阴性,双下肢无肿胀。
既往史:慢性支气管炎多年,高血压病1年,最高血压180/100mmhg,未规律服药,药物依从性极差。无传染病史,无药物过敏史,无家族病史。
初步诊断:慢性支气管炎急性发作,高血压病三级
辅助检查:血常规,白细胞2.0*,中性粒细胞o.8*,淋巴细胞轻度增高,血红蛋白,血小板,红细胞数均正常。(化验室复查三遍的结果)尿常规正常。生化全项查仅仅高密度脂蛋白轻度减低,肝功,肾功,心肌酶谱,血脂,血糖均正常。心电图提示:右房增大。胸部拍片可见,双肺满布斑片状影,肺纹理增多紊乱,肋膈角尚清晰可见,肺内未见明显占位性病变。全腹超声检查肝胆脾胰肾均正常。
长期医嘱:1、左氧氟沙星注射液0.4g ivgttqd;
2、0.9%ns250ml+头孢曲松钠注射液2g ivgttqd
3、5%gs250ml+参脉注射液30ml ivgttqd
4、美托洛尔片12.5mg bidpo
5、氢**片25mgqdpo
临时医嘱:给了一组能量,加有氯化钾和辅酶A等,就不赘述。
第二天:复查血常规,白细胞2.6*,患者精神尚可,感觉也好一点,双肺依然干湿性啰音满肺野,继续上述治疗。
第三天:复查血常规:白细胞2.4*,患者精神可,双肺的湿啰音有所减轻,喘鸣音依然,今日停用能量组,另加一组氨茶碱0.5,ivgttst。
问题:白细胞低的原因是什么?白细胞如此低可以使用抗生素吗?应该使用什么抗生素安全?患者存在什么样的隐患?对该患者我的诊断和治疗是否妥当,敬请爱友指正。 我已给其家属谈过话了,把可能出现的情况都告知,并建议他们转院治疗。 |
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