白细胞低下为何故？

午**灵

      近来病人如潮水，排着队的往医院挤，真是要命，写了很多病历，如出一撤，没什么新意，甚是厌倦，今日收一患者，状态不佳，经检查，有点意思，特选来与大家共享。
        一般资料：患者，女性，57岁，哈族，农民。
        现病史：患者以”“咳嗽咳痰气喘4天“为主诉收住。自诉由于受凉致咳嗽咳痰，伴有气喘，无发热，无咯血，痰为白色，易咳出，痰中无血，无阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，自行在家输液治疗，使用药物为青霉素之类，效果不佳，故住院治疗。患者发病以来饮食睡眠较差，大小便无异常。体重近半年减了有二十斤左右。
       入科查体：体温36，呼吸23次/分，脉搏84次/分，血压155/90mmhg，神志清，精神差，面色灰白，唇轻度发绀，颌下淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，两肺低可闻及细湿啰音，满肺喘鸣音，呼气相延长，心界不大，心律84次，律齐，A2=P2，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无肿胀。
       既往史：慢性支气管炎多年，高血压病1年，最高血压180/100mmhg，未规律服药，药物依从性极差。无传染病史，无药物过敏史，无家族病史。
       初步诊断：慢性支气管炎急性发作，高血压病三级
       辅助检查：血常规，白细胞2.0*,中性粒细胞o.8*,淋巴细胞轻度增高，血红蛋白，血小板，红细胞数均正常。（化验室复查三遍的结果）尿常规正常。生化全项查仅仅高密度脂蛋白轻度减低，肝功，肾功，心肌酶谱，血脂，血糖均正常。心电图提示：右房增大。胸部拍片可见，双肺满布斑片状影，肺纹理增多紊乱，肋膈角尚清晰可见，肺内未见明显占位性病变。全腹超声检查肝胆脾胰肾均正常。
       长期医嘱：1、左氧氟沙星注射液0.4g ivgttqd;
                         2、0.9%ns250ml+头孢曲松钠注射液2g ivgttqd
                         3、5%gs250ml+参脉注射液30ml ivgttqd
                         4、美托洛尔片12.5mg bidpo
                         5、氢**片25mgqdpo
       临时医嘱：给了一组能量，加有氯化钾和辅酶A等，就不赘述。
       第二天：复查血常规，白细胞2.6*，患者精神尚可，感觉也好一点，双肺依然干湿性啰音满肺野，继续上述治疗。
       第三天：复查血常规：白细胞2.4*，患者精神可，双肺的湿啰音有所减轻,喘鸣音依然，今日停用能量组，另加一组氨茶碱0.5，ivgttst。
       问题：白细胞低的原因是什么？白细胞如此低可以使用抗生素吗？应该使用什么抗生素安全？患者存在什么样的隐患？对该患者我的诊断和治疗是否妥当，敬请爱友指正。 我已给其家属谈过话了，把可能出现的情况都告知，并建议他们转院治疗。

y****0

本病例白细胞2.0，中性粒细胞0.8。白细胞少而粒细胞增多。
常见引起白细胞减少的原因一般有三种：一是药物，如服用解热镇痛药、磺胺类药等，此时如白细胞减少过于明显，则应停服或换药；二是病毒感染，如流行性感冒、病毒性感染等，此时一方面应积极进行抗病毒治疗，另一方面可酌情服用增加白细胞的药物；三是患有免疫系统疾病，如类风湿性关节炎等，此时也应作同样干预，选服能增加白细胞的药物。
该患者除白细胞外其他血象正常，不像是免疫系统疾病，考虑还是药物和病毒引起。抗生素的应用没有问题，可以使用一些增加白细胞的药物，或应用一些补中益气的中成药治疗。

午**灵

回复 2# yjb5200120


    多谢指导，患者中性粒细胞是0.8，正常范围2.0--7.0，明显降低，是否存在粒细胞减少综合症，患者近来体重明显下降，不知是何原因。

绿**涯

1，提起参麦加上抗生素我就本能的有些恐惧，记得看过一个帖子因两药合用导致死亡，参麦说明书有一条注意事项：（7）严禁与其他药物混合配伍应用，尤其不能与抗生素类药物混合应用。参麦注射液与其他药物交互使用时应间隔6小时以上。所以说，如果幽灵要用参麦的话，最好和抗生素中间间隔一至两组液体，否则不如不用！或者改为生脉也不错。
2，白细胞减少、中性粒减少，而血红蛋白和血小板等不减少，肝脾不大，比较支持粒细胞减少症，但是粒细胞减少引起的感染还是感染诱发的粒细胞减少不清楚，此外病人入院前用过的药物和药量也要搞明白，排除药物所致！可对症治疗用点生白药物瑞白！一边抗感染一边生白，两方面同时进行，如果白细胞上去了就没问题，否则或需要进一步检查，包括骨髓穿刺等。
3，体重下降是一个重要体征，这不是慢支可以解释的，最好做一下肿瘤的相关排查，避免漏诊。

y****0

回复 3# 午夜幽灵
中性粒细胞是0.8 我看错了以为是百分比。

自*化

患者的血常规是末梢血还是静脉血？
该患者粒细胞缺乏主要原因还是考虑药物所致。因为药物是导致粒细胞缺乏最常见的原因之一。当然也不排除其它原因， 呵呵

a***m

双肺满布斑片状影，肺纹理增多紊乱,这个斑片状影没有进一步解释吗？有必要的话加个CT看看。
哈族妇女一般是肥胖体重大，体重变化20斤没有很典型的意义。
总体看来，是个病毒性感染。湿啰音明显，估计肺部感染了，不是单纯的气管炎。建议用上抗病毒药物。
哮鸣音存在，可以使用舒张气管的氨茶碱特布他林片之类，对于缓解症状很有效。
考虑病毒感染性肺炎，白细胞又比较低，可以适当加用免疫增强剂。
另外，头孢曲松2克剂量对于肥胖者是否有点小了？
头孢曲松在呼吸内科基本是淘汰药物，因为耐药严重。
左氧会干扰氨茶碱血药浓度，联用应该减少氨茶碱剂量，病人本身心律会偏快，你用的0.5有点过了。

a***m

刚又看了下病例，发现接诊的时候肺底罗音，第二天满肺罗音了，这没解释吗？是否左心衰存在？利尿药加大点剂量试试。

清****5

回复 1# 午夜幽灵


         我的分析有以下几点：
       1，通过病历介绍，说明抗生素治疗效果欠佳，且患者的肺部体征明显，但体温不高，白细胞下降，所以首相应该查明感染病原的，首先建议取患者痰液做培养和药敏，可明确感染原因和明确药物选择的。

       2，这个病例必须排除特殊类型的感染，如结核，或病毒性感染，如果是这两种情况，使用抗生素是起不到好的效果的，反而会帮倒忙的，所以建议检查：血沉，结核抗体，结核菌素试验，c反应蛋白等等。
       3，患者系老年女性，最近饮食和睡眠较差，体重下降明显，（但通过病例介绍可排除糖尿病的，且各种生化检查都属于基本正常的），可见老人目前的身体状况是较差的，所以建议考虑结合中医辨证配合治疗，改善患者的食欲和体质的，对西医治疗也会起到很好的效果的。

午**灵

回复 4# 绿漫天涯


    感谢绿漫老师指导，患者已经转出，等待结果吧！

午**灵

回复 9# 清澈1975


    感谢，您说的很对，第四天我停用了左氧氟沙星，换成一组抗病毒治疗药物利巴韦林，效果也不是很理想，从体征上看肺部的湿啰音明显减轻，捻发音清晰了，考虑是由于感染所致的湿啰音掩盖了一直存在的捻发音。第六天患者转出。

午**灵

回复 8# aidom


    多谢指正。左心衰不考虑，患者无阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，无端坐呼吸。我偷了个懒，出了笔误，我想说的是满肺的喘鸣音还有肺底部的湿性啰音，不是病情加重了，谢谢您！

午**灵

回复 7# aidom


    该患者体重现在仅有42公斤，几月前还是56公斤，不是肥胖的哈族老太太哈。考虑到左氧和氨茶碱的作用，所以第四天就停用了左氧，目前抗生素也没有什么可以选择的，医院能用的只有头曲和头塞，然后就是青霉素和克林，还有就是胸片所见的斑片状影，我考虑是感染所致，非结节或占位影像表现，在无CT的检查条件下，只有先行抗感染治疗后再复查胸片了。

午**灵

回复 6# 自由化


    患者采血均为静脉血，检验室很负责的复查三遍才打印结果，这个检查应该没问题。我也曾想过患者是不是粒细胞减少症，考虑到患者近来体重减轻明显，一定是有原因的，建议转出进一步检查。