早产儿呼吸暂停的诊断治疗

夜**铃

新生儿呼吸暂停指呼吸停止＞20ｓ,并伴有心律减慢(HR＜100次/min)、发绀及肌张力减低,可发生于任何胎龄的新生儿。早产儿呼吸暂停以原发性为多见,主要是由于呼吸中枢发育不成熟所引起；足月新生儿若发生呼吸暂停,则多有原发病史,以继发性为主,其诱因很多。反复、长时间发作可致缺氧性脑损伤、颅内出血及早产儿呼吸衰竭、肺出血,甚至导致猝死,危及生命。

一、诊断要点
(一)诊断
●呼吸暂停：指呼吸停止＞20s，同时伴有心律减慢（＜100次/min），及（或）紫绀、肌张力低下等。
●反复发作呼吸暂停：呼吸暂停lh内反复发作2-3次以上。
●周期性呼吸：在正常呼吸的周期中，呼吸停止＜20s，无心律减慢。
(二)分类
1、原发性呼吸暂停
●多发生在早产儿(胎龄＜34周或BW＜1750g),随生后日龄增加，呼吸暂停的次数逐渐减少，一般持续至纠正胎龄35-36W(胎龄＜28W者持续至纠正胎龄39-40W)。
● 一般出生后2-7d首发。体温过高或过低、GFR、插胃管等均可诱发。
● 患儿除"不成熟"外并无其他疾病征象。
因此，排除继发性呼吸暂停的多种病因后才能诊断为原发性呼吸暂停。
◆类型
●中枢性(10-25%)：
●阻塞性(10-20%)：咽部、喉部梗阻。
●混合性(50-70%):既有脑干呼吸中枢发育不完善又有梗阻因素。
◆分度
●Ⅰ：自行缓解
●Ⅱ：**缓解
● Ⅲ：吸氧缓解
●Ⅳ：气囊加压缓解
2、继发性呼吸暂停
●多见于足月儿，但也可发生于早产儿；
●生后立即出现或既往良好而2W后出现者常提示其他严重疾病。
● 常继发于下述异常情况：
－神经：窒息、脑水肿、颅内出血、HIE、脑发育异常、惊厥等。
－呼吸：N RDS、吸入综合征、气漏、CLD、BPD、肺不张、气道梗阻等。
－感染：肺炎、败血症、脑膜炎、NEC。
－消化：喂养不当、胃食道反流、咽反射、肠梗阻、肠穿孔、高胆。
－代谢：低血糖、低血糖、低血钙、代酸
－循环：PDA、低血压或高血压、心衰。
－血液：贫血。
－环境：低体温、环境温度过高等。
－**：颈部过度屈曲或延伸→气道梗阻。
－药物：镇静剂(**等)过快过量、全身麻醉、PGE1等。
因此，对任何呼吸暂停患儿均应作相应的辅助检查以寻找原因。

二、治疗
(一)心肺监护
对于所有胎龄＜34W的早产儿，在生后1W内均应监护呼吸、心律和SaO2；对有高危因素的早产儿需一直监护到无呼吸暂停至少5天后。
(二)加强护理
应避免可诱发呼吸暂停的各种原因。
1、吸痰：及时清理呼吸道，吸痰要迅速和轻柔，但避免频繁吸引**。
2、给氧：必要时用改良后的鼻导管吸氧(85-95%),避免低氧血症。
3、环境：置暖箱,将环境温度设置于中性温度的下限。
3、**：仰卧位或严密监护下置于俯卧位，避免颈部过度屈曲；
4、喂养：当胎龄过小或有胃食道反流时避免经口喂养，留置胃管,鼻饲母乳或配方奶；
(三)去除诱因
　　明确病因，针对病因积极治疗。维持内环境稳定，及时控制感染，纠正贫血、代谢紊乱、胃食管反流等。
(四)物理**
　　呼吸暂停发生时可先用物理**，促使呼吸恢复，,同时保持气道畅通。具体方法包括:轻拍足底,轻弹面颊,摩擦背部、胸和腿等部位,或轻摇躯干。如面罩加压呼吸、托背、拍打足底等。
(五)药物治疗
1、指征：反复或长期的呼吸暂停，可用药物兴奋呼吸中枢。
2、药物：氨茶碱、枸橼酸**、多沙普伦、纳洛酮等。
3、疗程：用药3～5d后停药
(六)辅助呼吸
在药物治疗无效,呼吸暂停频繁发作,或伴呼吸衰竭时可予。
1、持续气道正压呼吸（CPAP）
●指征：对药物治疗无效的反复发作的呼吸暂停；
●参数：初调压力为3-5cmH2O，FiO2为0.25-0.4。
2、机械通气
●指征：对CPAP和药物治疗均无效者，需气管插管机械通气；
●参数：初调Fi02 0.25-0.4，PEEP 2-3cmH2O，PIP10-15cmH2O，RR20-30次/分，吸气时间0.4秒。然后根据血气分析调整，维持血氧分压在50-80mmHg。

夜**铃

重点是原发性呼吸暂停与继发性呼吸暂停的鉴别，因为原发性往往预后是良好的。原发性生后3-5D多见，首发于2-7D，生后一周的首发不考虑。而继发性呼吸暂停是病理因素相伴的，需要积极查找原因，对症处理。两者有本质上的区别。
现在呼吸暂停的物理治疗中，有一种方法是使用呼吸暂停监护治疗仪。婴儿的背垫一块布，内有感应器，当呼吸停顿大于20秒时，仪器出现报警声，同时放在足底的**物出现震动，**婴儿的足底，使其自主呼吸恢复。 还听说有一招，睡水床。（我都没试过，仅供参考）

疏**月

氨茶碱是治疗早产儿呼吸暂停的有力***，关于剂量我做下说明，饱和量：一开始给5mg/kg，12小时后按维持量2.5mg/kg每次，Q12h。

[ Last edited by 疏桐漏月 on 2005-2-26 at 08:43 PM ]

夜**铃

书童，可是有的早产儿频发呼吸暂停，半个小时一次怎么办？有的CPAP 都一周了还是发生。

疏**月

我认为频繁的呼吸暂停不应该用CPAP(持续气道正压给氧）,而要用正规的机械辅助通气,因为CPAP的使用必须是要在患儿有比较规律的自主呼吸的情况下才行.
   另外,在使用安茶碱的情况下,如果还是频繁呼吸暂停的话,我建议再把给氧浓度调低一点,因为有的患儿在呼吸暂停恢复后,一看SPO2,往往都在95%以上,太高了,这种情况下,患儿的呼吸中枢化学感受器受太浓的氧**后,会产生代偿反射,使呼吸停顿.经过托背,**足底等处理后恢复,再看,SPO2又是95%以上了.所以可以试着把氧浓度调低,建议控制在88%~90%左右.因为血里的ＣＯ２也是强有力的呼吸**．谢谢!

[ Last edited by 疏桐漏月 on 2005-2-27 at 12:11 PM ]

夜**铃

你说得很对，受启发！！你所指的正规的机械辅助通气给PEEP好不好？

疏**月

PEEP,呼气末正压，在新生儿的运用是十分有必要的，尤其是在HMD的新生儿身上，用PEEP可以维持肺泡有一定的张力，处于不完全充盈状态，可以达到更好的气—血交换作用。而且，PEEP在新生儿肺出血的治疗中更有必要，因为肺泡适当充盈后，可挤压肺间质毛细血管的，有止血作用。我们科室的呼吸机是熊牌的（bear)，我们一般把PEEP调到1~2。
    另外，补充一点，在MAS（胎粪吸入综合征）的病人身上，不要使用普通的呼吸机，建议使用高频震荡通气谢谢！

[ Last edited by 疏桐漏月 on 2005-2-27 at 07:37 PM ]

h****4

我们科现在有一早产儿33周1.1公斤反复发作呼吸暂停,没有cpap,氨茶碱,纳洛酮都用过效果不明显,有好的建议吗?

w****0

学到东西了，厉害````

d****2

学习到东西了，谢谢

a****a

氨茶碱是5MG/KG~然后20分钟内完成吗？书上是这么写的~
我刚刚上班~遇到一早产儿~2KG~我用10MG加10毫升糖水~泵人20ML/H~病人突然出现HR减慢T下降~
请我是泵的太快了还是液体过浓了啊！

s****1

很好!谢谢上传!!!!!!!!!!!!!!!!

x****5

请教“改良后的鼻导管”是什么样子？“环境温度设置于中性温度的下限”怎么设置？

y****g

不敢苟同!

s****0

太酷了！

m****7

:handshake

张*太

好东西

1****6

学到东西了，谢谢 :victory: