膀胱颈纤维化引起膀胱出口梗阻的临床诊治分析

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　　临床资料
　　患者，男，48岁，因“排尿困难2年余，加重伴腰部胀痛1个月”入院。曾在外院按慢性前列腺炎给予哈乐、可多华、高特灵等α受体阻滞剂治疗1年余，但效果不佳，排尿费力、尿线细等症状无明显改善。近半年来自觉排尿困难进行性加重，1个月前开始出现腰部胀痛不适，在当地医院行超声检查示双肾积水和双侧输尿管扩张，前列腺体积21ml，残余尿80ml，血肌酐143umol/L，尿常规无异常，给予留置尿管和口服桑塔治疗，1周后拔除尿管仍出现明显的排尿困难，且腰痛有所加重，遂转至我院。既往有慢性前列腺炎病史，无糖尿病、高血压和神经系统疾病史。入院体查：BP：125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肾区叩击痛(+)，直肠指检前列腺无增大，**括约肌张力正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。尿动力学检查提示最大尿流率(Qmax)2.4ml/s，充盈期膀胱感觉正常，排尿期逼尿肌收缩有力（>60cmH2O），被动尿道阻力关系分析(PURR)提示膀胱出口梗阻。血肌酐129umol/L，空腹血糖及PSA均在正常范围。泌尿系超声及MRU(图1)提示双肾轻度积水、双侧输尿管全程扩张，膀胱壁增厚，未见泌尿系结石、肿瘤及膀胱输尿管返流等。术前诊断为膀胱出口梗阻，拟行膀胱颈切开术。术中膀胱镜检膀胱内可见明显的小梁和小房形成(图2)，可见假性憩室，膀胱壁增厚，膀胱颈纤维组织增生硬化，后唇明显隆起抬高，呈堤坝状(图3)。先于膀胱颈5和7点处切开膀胱颈环状纤维，切除膀胱颈后唇增生硬化的纤维组织，直至显露膀胱颈括约肌的肌纤维组织，使得后尿道、膀胱颈与膀胱三角区处于同一水平(图4)，以消除膀胱出口处的堤坝，然后环形修整膀胱颈出口，使膀胱颈呈漏斗状。术后病理证实为膀胱颈纤维组织增生硬化。术后5d拔除尿管，测Qmax15.3ml/s。术后3月门诊随访，患者排尿通畅，超声检查提示上尿路积水消失，血肌酐降至93umol/L。

                               
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　　讨论
　　膀胱出口梗阻分为器质性和功能性两类，前者有明确的机械性梗阻因素，如良性前列腺增生、膀胱颈纤维组织增生、硬化或挛缩等。而功能性梗阻是指逼尿肌收缩时膀胱颈仍不能有效开放，多见于一些年轻、病程较短的患者，其原因可能为尿道内括约肌痉挛、逼尿肌-内括约肌协同失调等。尿道内括约肌痉挛可能由于膀胱或前列腺慢性炎症**，导致膀胱超敏，功能失调，排尿时内括约肌发生痉挛、不能正常开放而出现排尿困难等梗阻症状，此类患者给予药物治疗，多数效果良好；而机械性梗阻引起膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO），药物治疗往往难以奏效。本例曾长期服用过多种α受体阻滞剂，但疗效不佳，经尿流动力学检查证实为重度BOO，由于下尿路长时间梗阻，已引起双侧上尿路积水及肾功能受损。BOO的发生可能与膀胱颈或三角区粘膜及前列腺腺体长期慢性炎症，纤维组织增生造成膀胱出口形状改变，破坏了正常的膀胱出口漏斗样结构，引起排尿不畅，易导致尿路感染，反复的尿路感染可引起膀胱颈处组织炎性增生，加重膀胱颈梗阻。长期慢性前列腺炎可引起腺体纤维化，少数患者可引起后尿道就膀胱颈纤维组织增生和硬化。膀胱颈纤维化致BOO，临床并不少见。对有明确的BOO症状，药物治疗效果不佳，前列腺指诊和超声检查等提示前列腺无明显增生者应想到本病的可能，但应排除糖尿病、神经原性膀胱及逼尿肌括约肌协同失调等病症。尿流动力学对BOO的诊断具有重要意义，表现为Qmax显著降低，排尿期压力-流率测定提示逼尿肌收缩力增高，而Qmax低，可明确BOO的存在。膀胱镜检可明确引起BOO的原因，镜下表现为膀胱内小梁小房形成，有时可见到假性憩室，膀胱颈纤维增生硬化或挛缩、膀胱颈后唇抬高，活动僵硬。病理改变主要为膀胱颈纤维组织增生，有时也可见到平滑肌增生肥厚。本例膀胱镜检和病理均证实。膀胱颈纤维化致BOO，药物治疗效果差。因此，对于药物治疗不佳的中年男性BOO患者，建议常规行尿流动力学及膀胱镜检，明确有无机械性梗阻。经尿道膀胱颈电切开术是该病的最佳治疗方法，笔者认为膀胱颈切开一般选择5点和7点，然后切除后唇的增生和硬化的纤维组织，直至后尿道、膀胱颈与膀胱三角区处于同一水平，以消除膀胱出口处的堤坝；术中应尽量将膀胱颈纤维增生组织切除赶紧，以防术后复发；若膀胱颈肥厚挛缩严重，则需将整个膀胱颈进行电切修整，将颈部切成漏斗状，以保证术后排尿通畅；术后患者需作尿流率和超声检查随访，以了解有无复发。