胃癌前病变的治疗-平淡之中收功

h****n

       今天发一个病例，前面曾经发过这个患者妈妈的病例（就是急性冠脉综合症用瓜蒌薤白白酒汤治疗的），就是因为治疗好了他的萎缩性胃炎伴肠化、轻中度不典型增生成为我的忠实患者，最近他的弟弟和弟妹一家都在我这里看病，呵呵中医大夫就是这样的，一个患者可能就是一个患者群，庞大的患者群开始也就是从几个患者铺开的，所以搞中医的同道不论你在那里工作，请抓住每一个机会，耐心学习、积累、实践，最终你一定会成功的，酒香不怕巷子深，哪怕你在大山深处、犄角旮旯也有患者驱车来找你的。      闲话少提，书归正传：
      冯某，男，53岁。平素食后饱胀，偶嗳气，后于省医院查电子胃镜检查报告“慢性萎缩性胃炎（有胃粘膜充血），胃组织病理报告”肠化、轻中度不典型增生“，当时医生告知此属于胃癌前病变（肠化还好些，不典型增生是最重要的癌前病变），这个西医学基本没有太好的治疗方法，基本是定期复查，到了中重度不典型增生就建议胃大切了。患者拿着单子来找我了，他是我另一个铁杆患者的好友，之前和爱人一起来看过，因为夫妻很重视健康、天天坚持健身房锻炼，自觉身体比较健康，没怎么吃药。
     脉浮缓，舌润水滑，舌质暗，大便日一次畅，易溏，面潮红，手背褐色斑明显，有胃癌家族史（这个很重要，好多胃癌前病变患者都有家族史），血型A型，有过敏性鼻炎史。
    黄连30g         公英30g        炒麦芽30g       川芎10g
     当归15g        半枝莲15g    舌草15g          苍术15g
     厚朴15g        陈皮15g        川牛膝30g      肉桂3g
    吴茱萸3g       海螵蛸30g     瓜蒌皮15g      薤白15g
    炒白芍15g     甘草15g              （姜枣肯定加了，但是我本上没记，给患者的处方上我都会写）
   
    20付药后手背褐色斑变浅，舌变淡润，腹胀基本缓解；30付药后舌净，褐色斑变淡变平。
    后期基本在这个基础上加减变化，先后加过蜂房、黄芪、莪术、海藻、元胡、三七等药物。还用过酒大黄，因为时间很久了这个实在想不起来为什么用了，当时没记录原因，我现在分析当时好像是大便不痛快粘腻了所以加的酒大黄（因为同时苍术改为了生白术），并取其化瘀生新之力，却没有生大黄那么苦寒碍胃。中间因为鼻炎和牙痛稍微调整了一点。
   共吃了80付药又去省医院复查胃镜和病理，结果不典型增生消失，治疗成功，以六君子汤加减善后。
  
   这里有几个我希望大家共同思考的：
    1.黄连、公英的应用（从头至尾）
    2.瓜蒌、薤白的应用（又见瓜蒌薤白-也是从头至尾）
    3.为什么有时候胃痞、腹胀治疗效果不好，我们容易忽视了什么？
    4.清热解毒是否那么重要
    5.解决了微观，别忘了宏观；解决了普遍矛盾，还要解决特殊矛盾。
    6.除了中药，你还忘记了什么？

t****3

给老师送花！！！！！能不能把您在消化内科方面的中医治疗心得进一步分享一下，以飨后学？

七*

厉害！鲜花一朵。请问下黄连30克的量大不大？会不会过于寒凉？为什么这么大量，而吴茱萸只有3克小量？现在医患关系大家都知道，不好问题不大，最多就说咱水平不行，但是出现不良的副作用就完了。所以不能不慎重。

y****e

感觉老师的用量好大哦，黄连我很少超过6g，怕量大了伤胃。还有为什么讲到了手背褐色斑，这个跟胃癌是否有什么关系？瓜蒌跟薤白为什么要用？我现在看到胃病的来治疗就头疼，感觉用下来效果都只是稍微好一点，而没有大的改善，请老师多指教。

l****7

楼主能否分析下用药思路？

心**依

回复 1# harbinxin


    重剂黄连和少量吴茱萸算不算是左金丸？
瓜蒌和薤白看来也能畅化中焦痰湿！
患者看起来不是热证，为什么清热解毒药用的多，还起了积极作用呢？
手背上的斑是否代表了瓜蒌、薤白的适应证型呢？

h****n

抱歉，中秋回老家扫墓，等我回来再解答大家疑问，现在火车上手机上网不方便。

s****o

楼主用药是辨证和辨病结合。
从辨病角度相对容易理解：“慢性萎缩性胃炎伴肠化、轻中度不典型增生”，属于癌前期病变，黄连、公英清热消炎，公英能杀灭Hp；半枝莲、舌草清热解毒抗癌，有阻断之义。——所谓癌体质，大约是胃病理化检查结果、胃癌家族史、A型血（抑郁质）、手背褐色斑（示血质不好）。
从辨证角度来看：面潮红，舌质暗，有郁火之象；舌润水滑，便溏，有时温之利之不去，须配用苦燥。食后饱胀嗳气，痞也，多为寒热混杂，仲景常配用连芩之属，所谓辛开苦降。以上是用黄连、公英之义。
个见一二，抛砖引玉。

h****n

        这个病例的用药我解释一下，有些事个人用药习惯和经验，对不对不敢说，抛砖引玉，大家可以讨论，希望能引起大家一点思考，能有所收获就是我的初衷了。   
        1.黄连
        黄连是我最爱用的药之一，但多数不是作为清热燥湿药使用，我觉得黄连最擅长的反而不是教材重点指出的（纯属个人观点，每个药都需要我们在实践当中再认识，我们不能固囿于书本），我最常用的主要是几个方面（1）胃病（2）心脏病（3）清心火（4）反佐。心脏病在瓜蒌薤白白酒汤的贴子我曾经提过，在这里我是用于胃病的治疗，我认为黄连是胃病专药，在药性歌赋中大家注意一下黄连有“厚肠”作用，这个肠大家可以理解为胃肠，我在治疗胃病的时候必加黄连，至于剂量大家也质疑了量太大，我一般应用剂量在10-30g，只有在反佐或者清上焦虚热的时候有3-5g。如果是实热往往用到30g从来没有不良反应，绝没有大家顾虑的过于苦寒碍胃之弊，反而有保护胃肠的作用，甚至于虚热太盛时我也用到10-15g（有时还要配焦栀子），尤其患者腹泻更为适合，因为黄连有厚肠止利的作用。当然这仅仅是一个方面，配伍也很重要，我往往合用吴茱萸3-10g（或者肉桂3-10g），既有左金丸之意，又可佐制黄连苦寒。我的实践经验是，黄连与一般的清热燥湿药（比如黄芩）完全不同，大家可以尝试下，我用30g，甚至45g用于糖尿病（少佐干姜）没有不良反应。唯一的缺点是价格贵，所以在有些时候用焦栀子、连翘、苦参代替下，但是我要强调一点，对于胃炎、胃痛、痞满（剂量不用太大）、反酸等等胃部疾患黄连是不可替代的，大家在配伍上稍微动点心思就ok了，就说这么多了，关于黄连有太多想说的，不过那都是个人感受了，我希望能大家重视黄连在胃病中的地位就够了，具体需要大家在实践中检验。
     2.、公英
     公英不仅仅是用于疔疮痈等感染的治疗，我最爱用的其实在两个方面（1）清胃火（2）清肝火。清胃火常常首先想到石膏，但是石膏往往会导致腹泻（其实石膏也并不太寒，但是确实会腹泻），胃病患者现在湿热便秘的真的不多，反而脾虚便溏的多（这是现代化社会的恶果），这就大大影响了其在胃病治疗中德应用，而公英不然，清热不伤胃，清胃火同时可清肝火（此时胆草就不要用了），能同时清肝火对于胃病治疗有什么意义。。。你懂的。所以，它是清热定痛的要药（不论实热还是虚热）。
     黄连公英在这里我不是当做清热解毒药用，甚至于在胃病治疗时都不把他们划到清热解毒药中去，但是他们确实是有清热解毒作用的，所以这个患者就尤为合适。
     3.瓜蒌、薤白
     四个字"新陈代谢"，和心脏病缓解期治疗一样（请看前贴），强大的瓜蒌薤白。
     3.胃痞、腹胀治疗我们容易忽视了什么？
     不要堆叠理气药，只图一时之效，真正解决根本问题的是“胃阳、脾阳”！！！ 桂枝、干姜（炮姜）、肉桂、吴茱萸、丁香、当归之类（这些药也是我黄连、公英大胆应用的原因之一，能佐制），配合炒麦芽、枳壳、陈皮等足矣。动辄枳实、榔片、大黄、厚朴、木香，这是在治病还是致病？炒麦芽 是我最喜爱用的药，本身就是补虚、理气、消食于一身，虚实寒热均可应用，真真是佳品。
     4.清热解毒是否那么重要
     说真的清热解毒真的不是那么重要，但是根据辨证加一点还是会效果更好更快（必须在顾护胃阳、脾阳基础上，顾护胃阳、脾阳不需要大队温阳药堆彻，有时2-3味足矣），如果本身脾胃虚寒或脾肾阳虚或体弱正虚明显，那么黄连、公英足矣（对于这类患者加上蜂房10-15g效果会更好，就是贵啊）。

     5.解决了微观，别忘了宏观；解决了普遍矛盾，还要解决特殊矛盾。
     不要只看胃，这只是局部小环境，这是微观的，要看患者体质（体质是问我看病的最高原则），从宏观上解决大环境存在的问题（比如脾肾阳虚），这就是普遍矛盾，然后针对这个患者的主诉或者主症适当合理配伍解决特殊矛盾，效果就出来了。
     6.除了中药，你还忘记了什么？
     必须戒烟（患者不戒烟我不给看，没商量）！！！！然后是生活习惯、饮食管理、体重调节。我们是要把病看好，要坚持原则，在我面前都是患者，这一刻没有辈分、年龄约束，我该批评就批评，该发火就发火，患者从没有生我的气，因为我的心他们能感觉到。不管你喜欢他们也好，讨厌他们也好，你在看病那一刻的真心他们绝对能感知到，那怕你拒绝给他开方。作为一名合格的中医师，你应该看到10年后，而不仅仅是眼前，希望我的意思您懂。
     牛膝肉桂这里引火下行（便秘牛膝量要大，用全瓜蒌），当归川芎白芍扶正要药（四物汤之意，去掉熟地防止滋腻碍胃敛邪，尤其痞满者），白芍甘草有芍药甘草汤之意，对于疼痛患者很重要（疼痛合金铃子散、失笑散、九香虫等），桂勺姜枣甘草呈桂枝汤调和营卫（这里引火下行桂枝改成肉桂，对于虚火不甚者用桂枝，生姜减量或者去掉），姜枣一般都要加，虚寒而少汗这生姜量大一点，多汗、血虚、惊悸、失眠的多加大枣（配合炒麦芽效果好）。
     关于用药想说的很多，但是有些东西是感觉，我不好表达也没法打那么多字，您有质疑可以写出来，我们共同探讨。

h****n

回复 8# shuiwho
阐释的很好，谢谢。和我的思路基本吻合。

h****n

回复 6# 心息相依
我看病非常重视褐色斑，因为这是新陈代谢不良的重要信号，对于判断病情（主要是未来）很重要，药开对了快的10多天，一般一个月褐色斑就开始下变淡变少，随后能消失很多，我一般给患者指出来，让患者直观看到自己身体的改善进展，患者会更有信心，对于我判断病情进退也很重要 。

h****n

回复 4# yq-tse
       这个患者是癌前病变，药量是要大一点的。
       一般胃病患者不一定这么量大，但针对主症的要量大点才行，如果胃热炽盛或者反酸烧心，黄连公英稍多用一点，便秘的牛膝瓜蒌多用一点等等，唯一例外的就是胀满，千万不要太大量、太多药、力道太猛（我指的是理气导滞药），要知道痞满多虚证，过用耗气之品只能起到反作用，用点麦芽、枳壳、陈皮（对于脾胃虚寒患者我还爱用少许丁香）就可以了。关键是白术、黄芪之类的药，必要时甚至 白参用一些（我一般很少用参，胃痞是我爱用的一个地方，其次是外感高热用小柴胡的时候），脾胃虚寒甚者（白腻苔或者水滑苔）苍术、 干姜、桂枝之类的加减应用更重要，这才是治本的方法，中药治疗不反复的原因就在这里，不然光对症选药和西医就没有什么区别了。比如幽门螺杆菌，你不要总想用什么中药去杀，脾胃功能调整好了，局部小环境改变了，幽门螺杆菌 生存不下去了也能自己消失。

       中药治疗胃病效果非常好，我可以信心满满告诉你，比西药抑酸剂、促胃肠动力剂、粘膜保护剂更有效，见效更快、而且基本不反弹（这是西药最大的问题），尤其对于怎么吃西药也不好使的还疼、还涨、反酸的你就大胆去治，这才是让他们对于中医叹服的好时机，没有对比现在的人感觉不到中医的卓越疗效的！

t****3

这个病例的用药我解释一下，有些事个人用药习惯和经验，对不对不敢说，抛砖引玉，大家可以讨论，希望能引起大家一点思考，能有所收获就是我的初衷了。   
        1.黄连
        黄连是我最爱用的药之一，但多数不是作为清热燥湿药使用，我觉得黄连最擅长的反而不是教材重点指出的（纯属个人观点，每个药都需要我们在实践当中再认识，我们不能固囿于书本），我最常用的主要是几个方面（1）胃病（2）心脏病（3）清心火（4）反佐。心脏病在瓜蒌薤白白酒汤的贴子我曾经提过，在这里我是用于胃病的治疗，我认为黄连是胃病专药，在药性歌赋中大家注意一下黄连有“厚肠”作用，这个肠大家可以理解为胃肠，我在治疗胃病的时候必加黄连，至于剂量大家也质疑了量太大，我一般应用剂量在10-30g，只有在反佐或者清上焦虚热的时候有3-5g。如果是实热往往用到30g从来没有不良反应，绝没有大家顾虑的过于苦寒碍胃之弊，反而有保护胃肠的作用，甚至于虚热太盛时我也用到10-15g（有时还要配焦栀子），尤其患者腹泻更为适合，因为黄连有厚肠止利的作用。当然这仅仅是一个方面，配伍也很重要，我往往合用吴茱萸3-10g（或者肉桂3-10g），既有左金丸之意，又可佐制黄连苦寒。我的实践经 ...
harbinxin 发表于 2012-10-1 21:46

                               
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又见老师精彩论述，送花！！！！！

普***医

老师，我佩服你的医术和能力。希望你分享更多的病例。

三*

谢谢您的经验，期待您分享更多的病案。另外想问一下，黄连很苦，先生在大剂量应用时有无考虑中药口感问题呢？

L****1

医术高明，对您很是敬仰

吕*品

老师，能治治我的胃病吗？慢性胃炎7年了，前几年症状困卷乏力，腹胀，暖气，便溏，最近症状是困倦乏力，胃热感，易饿吃多又胀，吃了又胃痛，口干喝热的，舌胖苔白厚有薄黄，大便黑色湖状，腹痛即便后就不痛，

心**依

回复 17# 吕吕品


    我中学的时候也得过慢性胃炎，没遇上水平高的医生，难治啊。后来我6年没吃辣椒和任何一点肉类，吃菜也基本只放少量盐和菜籽油，结果好了……
当然，这也是因为家人也改吃素了才能持续下来，要不然自己受得了家人也受不了啊！！！

c****i

回复  心息相依
我看病非常重视褐色斑，因为这是新陈代谢不良的重要信号，对于判断病情（主要是未来）很重要，药开对了快的10多天，一般一个月褐色斑就开始下变淡变少，随后能消失很多，我一般给患者指出来，让患者直观看到自己身体的改善进展，患者会更有信心，对于我判断病情进退也很重要 。
harbinxin 发表于 2012-10-2 09:15

                               
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    请问老师：对付褐色斑，一般用什么药为好呢？

z****m

真的是好文章，多多益善

z****i

真的是好文章，多多益善

t****g

吕吕品 发表于 2013-4-24 20:05
老师，能治治我的胃病吗？慢性胃炎7年了，前几年症状困卷乏力，腹胀，暖气，便溏，最近症状是困倦乏力，胃 ...

你有此老师的联系方式吗，现在老师没上线了，我与我爸有心脏病需要救治

s****8

好经验，值得学习

n****d

真的是好文章，多多益善。学习了

中***员

好经验，学习，学习，再学习。

y****5

好经验，学习，学习，再学习。