远病求因

z****5

罗某某，男，八十六岁，一九八七年八月二日二十一时邀诊。   主诉：高热九小时，惊厥昏迷两小时。
   现病史：今天早晨，患者步行十二里到某镇赶集，地摊上吃了些酒肉，归途酷热难耐，清泉池水稍洗。回家后感觉背部寒冷，盖被而卧，家人发现患者异常，测体温三十九度，请来医生注射头孢噻吩钠，柴胡，口服土霉素，感冒胶囊，复方水杨酸片。晚七点，高热依然，青霉素皮试阴性，给予氨苄青霉素静脉注射，药未推尽，患者出现寒战，手足抽搐，医生大意，急回取药，给予阿托品，地米，异丙嗪肌肉注射，葡萄糖酸钙静脉注射，过程中患者觉热，继而翻白眼，头向后仰，四肢强抽。该医生呀，又回到诊室，打了一支安定。十五分钟未缓解，测体温水银线到顶，再注射氨基比林，同时请来民间医生针灸，一度缓解，停止针灸，病症依然，病情危急。医生建议转到乡医院救治，患者家属力拒，该医生妻儿请余会诊。
   体格检查：
   一般检查：体温42度以上，血压220/130毫米汞柱，呼吸，脉搏未测。
   患者高热面容，意识昏迷，口唇紫绀，两目全白，眼压25毫米汞柱，牙关紧闭，巩膜皮肤粘膜无黄染，皮肤干烫，未发现出血斑点。浅淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。呼吸严重不规则，两肺广泛痰鸣音，心律160/分钟,心律不规律。肝脾未检查，肠鸣音消失，腹部移动性叩浊。肛试全血。脉象疾，其它未检。
   既往史：有高血压病史
   个人史：有烟酒嗜好，烟一包，酒300毫升。未到过异地
   家族史：否认癫痫等遗传病史。
   该病如何诊断？如何治疗？
   敬候网友指点。

j**x

初步诊断：1  中毒性菌痢？（脑水肿型、呼吸衰竭型）
          2  脑血管意外？（脑出血合并消化道出血）

依据进食酒肉史，出现高热、惊厥，意识昏迷，口唇紫绀，两目全白，两肺广泛痰鸣音，心律160/分钟,心律不规律，肛试全血。

深****0

初步诊断：1、中暑（非劳力性热射病）；2,、高血压危象；3,、请问氨苄青霉素的剂量是多少？静脉用药量大可发生抽搐等神经系统毒性症状。个人愚见。请高手指教。治疗：吸氧、降温、降血压、降脑压等治疗

李*辉

支持一楼，痢疾，脑血管意外。

山**夫

1、        清泉池水稍洗。回家后感觉背部寒冷，盖被而卧测体温三十九度
首先患者我会诊断上呼吸道感染，肺部感染。
接下来是由于医生用药不当引起的药物严重反应
氨苄青霉素静脉注射过量过快引起神经系统毒性反应：抽搐、意识障碍、昏迷、呼吸窘迫；给予阿托品，葡萄糖酸钙静脉注射，继而翻白眼，头向后仰，四肢强抽，引发病情加重
2、现在基层医院还能做什么？我会赶紧初步诊断，对症处理，转诊！
药物反应，心衰，高血压，肺感染
降温，减轻肺水肿，降卢压
给予冬眠合剂2（没有的用冰帽），甘露醇，**，赶紧转。

z****5

回复 3# 深谷幽兰120


    氨苄用两克，。。。。。。

雅*

回复 1# zza3787565


   楼主请允许我用常规的思路来分析一下，因为你的病例总是出人意料的，呵呵~~~患者最主要的表现最开始的高热，诱因是：地摊上吃了些酒肉，归途酷热难耐，清泉池水稍洗，酷暑，当然不会排除患者就近饮水。
体温骤升型的主要有流行性感冒，肺炎，败血症，肾盂肾炎，急性化脓性胆管炎，疟疾~~~~
根据下面的临床表现来看，只有疟疾最符合下面的临床表现~~~~
目前诊断考虑为：脑型胃肠型恶性疟疾    所致的呼吸衰竭、循环衰竭~~~~
因为最主要的还是考虑到当时也是疟疾的高发时期，当然现在疟疾已经很少发生了~~~~
这个病例我原来也听我老师说过，跟你这个的病例也很像~~~

李*辉

回复 7# 雅融


    传播途径是蚊子咬

雅*

回复 8# 李青辉


   是啊，也许患者在途中的过程被蚊虫叮咬啊，这个在夏天是很有可能的啊~~~~

z****5

l楼上二位所言都有一定道理，七。八。九三个月的确是疟疾多发季节，可以考虑，但是八十年代，疟疾已经消灭了，特征不鲜明，因此当时未考虑。

杏**问

第一  8月份！中医认为：先夏至日病温，后夏至日病暑！所以贪寒饮冷感受风寒暑湿！综合开始病情应该首先考虑暑湿，也就是西医的中暑！而后请医生输液继而发生寒战高热，鄙人认为根据当时的卫生意识和卫生条件情况，应该考虑该医生操作不当导致热原性反应，大家想想8几年基本上都是用玻璃针筒，那时候的乡村医生绝大部分都没有很好的正规系统学习，操作自然不规范！所以结合起来分析就是：中暑，合并药源性反应！

杏**问

大家有没有发现 首诊医生还用了 阿托品 指针不明显啊 况且那么老的病人 又是男的 就不怕尿潴留？  而且本身阿托品就有不发汗的作用！热从何解？用阿托品只会令热更高！此乃一大错！

杏**问

第三 对症治疗缺乏！柴胡说实在的 我一直不觉得它的退热效果很好 相反 我觉得柴胡基本上不能退热！所以我从不用！那么高热的病人 居然退热对症的用药都没上！所以热度退不下又碰药源不纯导致致热源作用人体，所以高热继续升高！再上一个闭汗的阿托品 ！不高高在上才真的不正常！

j****0

老年男性，起病急，病程短。
发病状况呈爆发型。
有不洁饮食史，高血压病史。
根据以上我个人观点是：在如此之短的时间内病情发展如此之快。
考虑诊断：
1、高血压危象，颅内出血。形成脑疝压迫体温调节中枢下丘脑和视交叉造成体温调节中枢受损，出现高热惊厥、“翻白眼”以及应激性消化道出血。病情继续发展，压迫呼吸中枢延髓，呼吸不规则及痰鸣音（这个不知道该如何解释，我的解释是应激性）。
2、赫氏反应：患者感染某种病原体用药抗生素后，反而出现症状加重，高热惊厥， 昏迷、应激性血压升高呈高血压危象，心律增快等症状。
3、过敏：所用的药物中可能出现对某种药物过敏，造成患者应激性，反应性的血压升高等相关症状。
4、 中毒性菌痢？（脑水肿型、呼吸衰竭型）
5、热痉挛
我个人更倾向于第一个诊断。

g****o

此病例体格检查不完整，无法判断。
好多疑问，双目全白是什么？眼压你怎么得出来的结果？喝酒了还用头孢？高热还用阿托品？高热的时候不处理高热而是急于用抗生素？不知道哪儿急哪儿重？病例写的中医不中医西医不西医。。。。。。人才呀！！！光知道用药治疗，谁知道什么啥病呢？

g****o

无关重要的写很多，昏迷病人不检查瞳孔？简直。。。。。。

z****5

回复 15# guodongyao

老师啊，你真专业，眼压不可能用血压计的，动动手吧，惊厥的时候还能看到瞳孔？肝脾在**不能配合的情况下还能触到吗？用药不是本人，是当时的赤脚医生，医疗水平很低的，再说那个时候对双流论反应没有认识的，若用现代医生的知识看待几十年前的问题，有点不合适宜。拿抗生素来说，有几种药物坚持使用数十年，现在看来大多数是毒药。氯霉素害了多少人的性命。当时还普遍认为科学呢？有点偏激，请原谅。

y***l

应该是脑出血。

g****o

回复 1# zza3787565


    手按一按就可以给出个准确数字25毫米汞柱，而且还是患者不配合的情况下，楼主厉害，神医，比检查工具测出来的准。  抽搐时候为什么看不到瞳孔呢？对光反射也看不到？ 难道昏迷的病人不能检查肝脾的大小？ 常见病到你哪里变的好神奇耶！！！不用现在逻辑思维看过去的病例你发出来讨论什么？十几年前的病例现在拿出来还用十几年前的方法看，无语。。。。。。用十年前的逻辑思维诊断是医学的倒退了还是进步呢？以前传说中的“**”“灵魂附身” 现在医学叫癔症而已，没有什么神奇的。

医**渺

按时间算已经是26年前的事情了，
86岁了还能去十二里地赶集，还吃肉喝酒，说明身体应该是很硬朗的吧！
未到过异地疟疾几个小时就感染发病？疟疾42°以上？为什么在推药的时候出现寒战抽搐?为什么阿托品，地米，异丙嗪肌肉注射，葡萄糖酸钙静脉注射过程中患者觉热，继而翻白眼，头向后仰，四肢强抽？为什么注射氨基比林，同时请来民间医生针灸，一度能缓解？从推氨苄开始到——回诊室拿安定到——停止针灸，期间用药、回诊室拿药、来回跑，用多长时间，不下一个小时吧？85岁高龄的危重患者呵呵还能折腾这么长时间？该医生妻儿请余会诊您也得折腾一会吧？
为什么大家都往严重的疾病想呢？为什么就不想想就是普通的感冒，然后由于医生可以说完全不懂西医、药理知识引起的药物反应呢？

医**渺

中毒性痢疾？老年人应该很少吧，老年人症状也应该没那么危重那么急吧！
脑出血？脑血管意外？高血压危象？病情这么严重了，为什么颅内压增高的迹象呕吐等没有呢？

z****5

八十多岁的老人，盛夏季节，步行往返二十余里，酷热难耐，加上白酒效应，考虑患者流汗一定很多，也一定会渴。会不会中暑，引起脱水。该是哪一种性质的脱水。。。。。。现病史启迪，并不多余。

孤**雨

中署，高热还用阿托品。考虑热射病。脑水肿。

f****4

或许是阿托品把一个发热性疾病复杂化了

雅*

难道后面的高热42摄氏度真的是因为阿托品的抑制腺体分泌导致的体温升那么高吗？这个我真的不知道~~~

鱼*油

楼主报告今天病情

z****5

第二句，回家后感觉背寒，乃暑气因泉水冰伏所致，局部循环不良。并非感冒，感冒应该是全身发冷，患者盖被而卧，此法不可取呀，中暑应该以散热，通风，祛湿。在小儿可引起蒙被捂热综合征，虽说是老年患者，其病因病理应该是相同的，往往引起的是高张性脱水。

-****-

仲季酒肉过后行山路，必大汗出毛孔皆开，以清凉山泉袭之，毛孔闭，热不能出，外寒身热，还是祖国医学治疗要好一些，中医不是很了解，望高手解答 针汤之法     是否有法复开其毛塞汗得出而解？

满****n

一般的上感，高热，脱水。处理不当所致热性脑病。

z****5

回复 28# -上善若水-


   刮痧挺有效的，。。。。。