病例六：男性，71岁，反复胸痛3月余（讲解在10楼）

n****8

病例六：男性，71岁，反复胸痛3月余。

请讨论：最可能的诊断。

n****8

纵膈窗。

n****8

增强。

n****8

回复 4# 爱de泪痕


   分析的不错，再考虑考虑，还有那些疾病可能。

n****8

此患者病理为淋巴瘤。既然大家不感兴趣，就不必进一步讲了。

老*驼

回复 6# ngf1978


   您说的是下肺病灶是淋巴瘤 ？哦真没见过，肺内多是粘膜相关性淋巴瘤，一般说时这么讲，好与淋巴结肿大表现淋巴瘤鉴别，真想听一听楼主的讲解，影像版需要您这样的高手支持，渡过难关，谢谢。

希***野

是啊，讲讲吧，我对CT是一窍不通的，只能长长见识了！

h****h

真心期待楼主开讲，让我们初学者多长见识。

n****8

回复 7# 老骆驼


       老骆驼老师，您太客气了，说的我都不好意思了，我马上讲解一下这个病例，不过先声明一下：我的讲解是在进修医院放射科早读片时，主任的讲解，以下内容不能保证完全正确，并没有在教科书上查阅到形成普遍共识的CT表现，但是大部分内容可以在医学杂志上查到，会员朋友们或版主发现我的讲解有错误的地方，一定要及时指出，以免贻误他人。多谢多谢！

       本例患者老年男性，71岁。反复胸痛3个月。（为什么我每次分析病例都先强调患者的年龄和性别，因为这是诊断疾病的基础，本例患者老年人，老年人的特点就是机体反应不敏感，有肿块边缘对肺组织的少许浸润，但是没有发热、咳嗽等症状，这是不典型的，临床不可能总是典型病例的。）
       CT示（原文）：右下肺近后纵膈见一大小约4.9X4.1CM的软组织肿块，边缘浅分叶，增强后不均匀强化，双肺纹理增多，所示气道通畅，纵膈内可见几个淋巴结肿大，余无殊。双侧肾上腺增大形成肿块，增强后中度强化。附见脂肪肝。
       CT诊断（原文）：肺淋巴瘤并双侧肾上腺转移。
       分析：先讲两句题外话——我进修的医院放射科医生直接诊断为淋巴瘤，他们的魄力实在让我佩服，这也是他们的水平所在，他们的主任坚持每早读片学习，科室的学风很好，他常常说：“我们放射科的人永远不能代替病理科，但是我们的诊断可以无限接近病理的结果！”我佩服他、尊敬他，希望我们这个版块也能有这么好的学习氛围。
       本例患者的病变的CT特点：肺内的肿块，边缘清楚，浅分叶或者可以说无明显分叶（“分叶”的概念存在争议，读者不必深究），气道通畅，不均匀强化。——重点在1、肿块边界清楚，无毛刺；2、肿块大而坏死少见；3、临近气道受侵犯少见；4、中等程度不均匀强化。5、肿块在肺窗和纵膈窗的体积（或面积）大小变化小于50%，也就是说在纵膈窗看起来缩小的程度不大，这一点是所有肿块区别炎症的共同特点，淋巴瘤尤甚。
        

       下面再转载一些其他杂志对肺淋巴瘤的研究文章：
        1、肺淋巴瘤较常见的临床症状为咳嗽、气急、低热并进行性加重，起病缓慢病程较长，HD多为中青年，而NHL年龄分布广泛。   
        2、 根据病变在肺内的基本表现形式可以将肺淋巴瘤分为结节型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型、粟粒型及混合型。以往一般将肺继发性淋巴瘤分为结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型4种类型 。——个人认为，过去的分法还科学些，因为现在的分法没有肿块型，包括在结节型里了，这点不科学，“结节”和“肿块”是有区别的，它们的概念不同！结节<3cm，肿块>3cm，粟粒<5mm。这是普遍的看法，也不是完全绝对的，读者们自己判定。
        3、CT分型 根据病变在肺内的基本表现形式可以将肺淋巴瘤分为:（1）结节型，为单发或多发结节，呈类圆形，直径>3mm，边界清楚，部分可形成空洞。（2）肺炎肺泡型，表现为肺内渗出性病变和肿块样实变，由于淋巴瘤倾向于侵犯肺间质，病变内常可见支气管通气征。（3）支气管血管淋巴管型，在NHL中多见，淋巴瘤沿支气管血管周围浸润致支气管血管束增粗，病变一般位于中央或肺门周围，表现为自肺门向肺野外呈放射状或网状分布的粗线影。（4）粟粒型，表现为多发粟粒样小结节，沿支气管周围呈线样弥漫分布，直径<3mm。（5）混合型，同时出现已上4型中任何两种或两种以上者。
4、鉴别：肺淋巴瘤需与肺炎、支气管内膜结核、肺癌等鉴别。（1）大叶性肺炎:由于肺淋巴瘤倾向于侵犯支气管外的间质结构，炎症型的肺淋巴瘤的实变的肺内含空气影及空气支气管征，而肺炎少见肺门及纵隔淋巴结肿大，临床上有肺炎的特征性高热、白细胞计数增高表现。（2）支气管内膜结核:与支气管血管淋巴管型鉴别较困难，但支气管内膜结核的病变多发生在肺段以及段以下支气管，且在肺野的其他部位多有结核灶，痰中找到结核杆菌有鉴别意义。（3）肺癌:肺泡癌与肺淋巴瘤开始均以肺周围结节或支气管气象的肺实变为主要征象，但前者呼吸道症状较重，病变进展较快且支气管气象常扭曲  。结节型肺淋巴瘤需与周围型肺癌鉴别，前者形态多呈类圆形或不规则，后者多呈分叶状，常见短毛刺征等。

w****o

又学到知识了，赞！

中*龙

爱爱医的特殊病例蛮多的
学习了

t****圆

大家在这可以多多学到知识，让影像学检查和临床更好的配合，为广大患者解决病痛了！！

d***s

真没有想到会是淋巴瘤，开始我还以为神经源性肿瘤呢？后来版主再分析，就找供血动脉，怎么也找不着（以为肺隔离症），不好意思，见笑.。不过我没有考虑过胸膜性肿瘤。

n****8

回复 14# dxpys


    至少你的思路是对的，接近病理诊断不是中、初学者的目的（我没有把你看成初学者，我自己是初学者 ），首先分出来肿瘤性还是炎症性病变，其次判断出良恶性是重要的。

y****8

觉得肺癌并双肾上腺转移更常见,真是见识了

y****7

是淋巴瘤？

f****8

我考虑是肺癌呢，现在长见识了

谁****尘

我也觉得又学到知识了。我曾经写过一个这种片子，第一个反应就是周围型肺癌，都没想到别的，老师后来修改了，没说什么，只报了现象，建议穿刺。不过我们当时的病史并不详细。谢谢分享

谁****尘

看了之后，我还是觉得很难鉴别啊。比如周围型肺癌和它，说到分叶状，这个我觉得有浅分叶，小毛刺。。还有和胸膜来源肿瘤鉴别呢。。还有和肺炎比较，肺炎肺实变后和它，是因为“肿块在肺窗和纵膈窗的体积（或面积）大小变化小于50%，也就是说在纵膈窗看起来缩小的程度不大，这一点是所有肿块区别炎症的共同特点，淋巴瘤尤甚“么。这个体积比较以前倒没注意，我学到不好

n****8

回复 20# 谁落兮了岁尘


    纵隔窗和肺窗病变面积比适合所有肿块与炎症的初步鉴别，但不是淋巴瘤特有的，分叶和毛刺等征象页有很大程度的主观成分，所以影像学代替不了病例科，也许永远也不能代替， 。这个病例不具有普遍性，顶多算个案分析，的确很难鉴别，大家都是马后炮的。 你的认真精神值得我学习。多多提出批评意见，谢谢。

h****i

首先是个好病例，遇到这样类似肿块的淋巴瘤还是头一次，学习了。
结论下这么肯定，且没有任何可能性的意思，表明定死了是这个结果，这种结论下出来我觉得很可能是获得了有依据的临床资料，比如说浅表淋巴结穿刺结果或者相关病史之类的，不然不会这么下结论的，就像诊断肺癌，上海诊断正确率最高的医院约98%，谁敢把肺癌定死了呢？

谁****尘

回复 21# ngf1978


    因为我是个马上出来工作的学生，写片子时好多都不懂，很多看到也不知道是什么。书上讲了很多，但我觉得拿到实际中却不知道怎么看，怎么分辨。谢谢楼主分享，也让我长见识了

n****8

回复 23# 谁落兮了岁尘

我和你有相同的感受，所以尽量分享自己所学到的东西，水平有限，病例很少，抱歉。在日常工作中慢慢积累就好了。祝你快乐。

小*宫

回复 10# ngf1978


    水平确实高。我的诊断是肺恶性肿瘤伴两侧肾上腺转移。淋巴瘤真没想到。

n****8

回复 25# 小龙宫


   不是咱们的水平有限，这是少见病，我们不是病理科嘛，你的诊断可以应付工作了。

为****责

学无止境，坚持学习,能学到楼主的水平是我的目标。

z****3

学到了，赞一个！

鑫****1

谢谢楼主分享

m****9

学习了！学无止境！很好的病例！