转子间骨折股骨近端锁定钢板固定失败

草*舟

患者2012-02-07行走时摔倒，致左髋部疼痛畸形，肿痛，行走不能，于2012-02-10给予切开复位钢板内固定术，术后康复出院，扶拐行走，左下肢一直未负重，2012-05-09复查左髋部X线。

患者于16年前因车祸致左股骨下段骨折，行切开复位内固定术，术后左膝关节强直，左下肢短缩，长期扶拐行走。

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下一步治疗考虑如何？换关节重新内固定？各有什么优缺点，呵呵，欢迎高见

x****0

这是一个锁定钢板用在股骨近端骨折上的失败病例。

其实在西医更发达的国外，是没有医生会将锁定钢板用在股骨近端骨折上的，这算是中国人自作聪明，以“黄种人骨架小”为理由，自创的一个内固定方式，临床中的确出现了很多失败的病例。

烂摊子还是要收拾的，重新手术是必要的，手术方式无外乎三种：
一、髓外固定，DHS还是可以做的，不过粗隆粉碎，做起来还是比较困难的。
二、髓内固定，γ钉、PFN、PFNa都是不错的选择，不过我更倾向于PFNa，因为股骨颈已经被
       两颗钉切割过了，γ钉和PFN需要再打两颗钉，恐嫌不稳，而PFNa的螺旋刀片不怕这个，
       而且患者骨质疏松，螺旋刀片也有良好的适应症，能取得较为满意的固定效果。
三、关节置换，个人认为难点在于股骨柄的放置，由于患者粗隆部粉碎，放置股骨柄时所需的
      骨性定位标志都没有了，很难放好，再说了，粗隆的粉碎骨折，放置的股骨柄难以取得良
      好的稳定，也就是容易松动。

所以，在这种情况下，如果由我来选择，我会选做髓内固定，尤其首推PFNa，因为做髓内固定无需理会粉碎的粗隆，而PFNa的螺旋刀片对已被螺钉切割过的、并且骨质疏松的股骨头能固定得更牢固。

骨**医

股骨近端锁定钢板过短。空心钉位置偏上。

m****8

这例病人固定失效原因：1，锁定板混用多种锁钉，不明白什么意思？2，钢板选择太短，位置放置不正确，钢板太高，用下面锁孔代替经颈锁钉孔。3，经颈螺钉不知道是否在股骨颈内。4，早期负重，钉与骨切割致松动。
下一步治疗建议：建议人工关节置换。理由：1，骨折部位诊断股骨颈基底部骨折，存在骨折不愈合风险，加上二次返修固定，对局部血运影响明显。2，近期片提示股骨头有明显疏松，内固定容易失效，在固定不能早期负重，骨丢失更严重。
如果年龄及身体许可建议全髋置换，早期可以活动关节，减少并发症及减缓骨丢失。从片子上看大转子存在，即使不在通过对股骨近端髓腔形态和下肢正常位置观察，股骨柄放置应该不难。在术中去内固定前，也可标记一下大、小转子位置，便于股骨柄位置确定。

s****0

患者的年龄多大？可以选择2楼的意见。

t****膏

居然第一次手术是这样。悲哀

天****x

首先感谢提供这一病例，其实好多成功的手术都是通过不断探索、不断的总结得来的，所以说失败就是最好的导师。


这一例股骨转子间骨折，属于顺粗隆间骨折，选择髓内固定系统（如dhs  、锁定板等）并不是原则性的错误。当然，目前PFNA等髓内固定系统一直受到青睐，但是这对于某些基层医院，在没有良好的硬件设施，如我们医院就没有C臂，像这一例骨折我们也选择用锁定板等钉板类来作为固定方式，成功的例数也是非常多的。因为钉板内固定系统也有很多的优点，比如它的可操作性、手术时间、出血量等方面，都还是有其不可抹杀的长处，又特别是在目前中国医疗资源不均衡的情况下。

最后来说一下这一例病人，内固定的选择上也没有错误，上面很多的老师已经提到过，钢板选择太短，位置放置不正确，钢板太高，用下面锁孔代替经颈锁钉孔。

特别需要指出的是，现在的病人依从性较差，你叫他不负重行走，现实中他不敢说完全的能做到绝对的不负重。手术后片子一出来，主治医师就应该叮嘱患者注重保护，不应下地，哪怕是不负重扶拐行走，如果能避免这些，这个患者不一定就要失败。


需要吸取的教训还有很多，一定要努力从失败中走出来，正确的面对 。

天****x

纠正说明：“选择髓内固定系统（如dhs  、锁定板等）并不是原则性的错误”   应该是： 选择髓外固定系统（如dhs  、锁定板等）并不是原则性的错误

b****5

股骨近端锁定钢板治疗粗隆间骨折在国外很少应用，大量的研究报道失败率较高。可能与设计与生物力学有关。但我们在临床上也应用不少，发现对于粉碎骨折，无法应用DHS时，又无髓内固定可选择时，锁定板不失为一种替代治疗方式。只要应用妥当，也可有良好疗效。但就本病例来讲，显然两方面都没做好：
1、适应证：术前片子未见。但就术后移位情况看，本病例不算复杂的骨折，完全可以应用DHS。对于简单骨折，DHS还是金标准。
2、即使应用锁定板，内固定位置不佳是失败的主要原因。上面战友都说不少了。
3、楼主说患者下地扶拐而患肢未负重，我觉得不可能。可能患者下地早也是失败的原因。
那么目前治疗：我不推荐关节置换。患者骨质还较完整，可以继续选择内固定。髓内或髓外均可以，加植骨。

y****e

回复 1# 草重舟

上面的战友都说得很好。总结一下：
1、内固定方案：
这种板子我们是不用的，断板率太高。
转子间骨折可以选择的固定分为髓内和髓外：
髓内系统：适用于所有骨折，有重建钉，伽玛钉，PFN，PFHA，InterTan钉，任何一种都可以应用于本例骨折。
髓外系统：适用于稳定性骨折，有DHS，DCS，倒打LISS。
本例为顺转子间骨折，原则上是DHS的适应症，但是外侧壁好像很薄（没有术前片，瞎猜的），可能属于外侧壁危险型转子间骨折，不建议使用DHS。
使用倒打LISS，目前尚有争议，板体较薄，个人不建议用。
2、手术过程：
如果手术台上只有这一块钢板，没有其他的选择，那也要做的好，
复位欠佳，缺少术前片，如提供可继续探讨
既然切开了，尽量解剖复位，
固定欠佳，打入颈内的三枚钉子穿入股骨头内太少，未获得足够的把持力，
两个原因，
要么方向不对，板子偏前，钉子再长点就打出股骨头后方了。
要么过于相信松质骨的把持力。
两枚空心钉的位置偏上，股骨颈下方的股骨距是最坚固的，至少要打入一枚
板体的长短、股骨干部螺钉的分布和内固定松脱没有必然的联系。
3、术后早期的制动是否足够，中间的片子楼主没有提供，移位是何时出现的？
该内固定非坚强内固定，早期没有制动，骨折端是很难长上的。

水平有限，请多指正！

y****1

感谢楼主的资料！
本例手术首先是内固定的选择上存在一定问题，本例手术选择DHS或者是髓内固定都比选择锁定钢板好，另外手术中所犯错误是内固定装置偏上，姑姑境内螺钉靠近股骨颈上缘皮质，术后负重必然出现向上切割；即使是偏上，我估计术后患者保护上还是有问题，要是患者坚持不负重致骨折愈合，也不会有什么问题。
下一步治疗，可能没有其他的选择了，只能做关节置换，不知道患者年龄，所以全髋和半髋只能根据年龄选择了。

冀****哥

首先感谢楼主的资料，以上几位战友谈得很全面，我再啰嗦几句。本例股骨转子间骨折在内固定的选择方面，应首选髓内固定，虽然选择锁定板不是原则性错误，但此手术锁定板近端三枚钉过短、过高是失败的主要原因。个人认为再次手术应采取关节置换，因为再采取内固定骨不连几率较高：1.血运破坏较大，2.二次手术，股骨颈部钉子别管是髓内还是髓外固定把持力肯定达不到
3.不知道病人年龄，如为高龄再次固定卧床时间较长，容易引发深静脉血栓，废用性骨质疏松等。
水平有限，请多指正！

草*舟

患者   66岁

公**眉

关于内固定失败原因，和收拾烂摊子的方案，大家已经讨论得很透彻了，就补充一句，老人身体好就换PFNA重新固定加植骨，身体差直接换髋，其他不多说，
    从这个病人可以看出，医生术后管理的重要性，还是我那一句老话，没有人能保证自己所做的所有手术的内固定是满意的，稳固性高，手术做得咋样，自己心理要有个数，内固定不稳固不等于治疗失败，如果这个病人不那么早拄拐下床，床上功能锻炼，坐轮椅，术后3月复查X线必然不会移位有骨痂生长，也就没有这会事情了，我们这里术后康复计划都是由主刀医生制定，固定满意的，负重早点，稳固性差的负重晚点，该加外固定的加外固定，把危险扼杀在萌芽状态。吝啬精力在术后管理，反而浪费更多的时间和精力，这个是我们这里得出的教训。  自己的一点感慨，不对之处，见谅。

佛***心

感谢楼主发的病例，让大家有新的警示。
首先浅析失败原因：顺粗隆骨折明确，在内固定之前，个人觉得最重要的是要充分了解局部生理力线情况，根据力线制定内固定方案就错不了了。此病例失败，前面各位同道都分析得比较透彻，不再赘述。
从目前片示，有明显的骨质疏松，移位不明显，申通氏线基本正常，股骨颈后上方骨质劈裂、缺失，大转子后上方分离移位，66岁，内固定把持力欠佳，再手术意义不大。个人建议：患者行下肢等张功能训练，勿下地负重，加强营养及骨质疏松的治疗，定期复查x片，动态观察骨折移位及愈合情况，若明显移位，再考虑手术治疗。

曲****8

1、这明显违反了内固定本身应用的原则，并且锁定钢板塑形了
2、术后管理不到位，锁定钢板反复强调未见骨性愈合标志不能负重，比普通钢板时间要长多了
3、股骨颈固定未选用锁定钉，选用了空心钉，失去了锁定的功能，失去支撑作用

s****0

66岁，股骨转子间骨折术后十六年，出现再次骨折，拔钉，内固定失败的原因大家已经分析了不少了，但并不能全怪在内固定选择的问题上，也许当时手术由于医院的条件或局限性，或患者的经济条件和身体状态也是有很大关系的。还有就是有可能是再次外伤导致，患者隐瞒病史。
   对于66岁，身体一般情况良好，心肺功能良好，能很好的耐受手术，可以选择再次手术，PFNA是最好的选择。由于原来的手术对髓腔的破坏，骨质疏松，如果选择全髋置换，股骨柄的把持力不够牢固。
   当然，如果患者身体条件不能耐受手术，可以行简单的拔出的螺丝钉取除给予下肢牵引治疗观察骨折的愈合情况。或者就是上面战友所说的：行下肢等张功能训练，切勿负重。
从客观上向患者解释清楚，但并不能把全部责任强加于医生身上，让患者慢慢接受事实。

飘**海

谢谢楼主病例
个人浅见:锁定钢板的选择并不是原则上的错误,正如7楼的老师所说,各地医疗资源不均还有各种因素作此选择也出无奈,虽说选择锁定钢板不是最好,处理妥当也不失为一好方法.钢板偏短,第二枚螺钉打得偏上把持力不够,牢固性较差,就必须制动时间稍长.患者所说一直负重,本人觉得不可信.骨折断端明显上缩移位,单凭肌肉收缩牵拉是达不到的.重新处理;关节置换个人不推荐,基底部骨折,股骨头尚有血供,有再生保留意义.个人感觉DHS+植骨还是个不错的选择.
见谅.

e****8

回复 16# 曲曲2008


    老大，你用过没有就在这里妄加评论，颈内钉是空心钉不错，但同时也是与钢板一起锁定的呀，构成了成角稳定系统，晕

z****8

这是一个粗隆骨折，钢板固定的病例，术后3个月出现骨折断端分离了，根据片子看去分析一下什么原因，
         1，固定材料的选择上有些不谨慎，这个部位骨折要想固定牢固锁定钢板不如DHS，但是用锁定钢板也不算犯原则错误。那么什么原因术后3个月再发骨折？根据片子判定，打入股骨颈的那两颗锁钉从股骨颈中段穿出到后面去了，是术者没有注意股骨颈有15度的前倾角，钉子的前倾角不够钉子就很难站中，就从股骨颈中段穿后面去，我们拍骨盆平片看不到，要认证锁定钉是否站中，必须拍股骨颈劳氏位【股骨颈轴位片】，假如说两颗锁定钉穿到股骨颈外面了，说明锁定钉不起作用了，所以骨折就要在分离，这是手术失败主要的原因。这个错误很多术者都有过这样的错误。我建议以后打完钉子需用C-B机透一下，看看钉子是否在股骨颈的中心，然后在上钢板。
        2，下一步治疗意见，首先考虑换头，一步到位。如果本人不同意可二次手术，但是在固定器材的选择上首先考虑是DHS,固定能牢固些，【打股骨颈钉时候一定注意前倾角，防止固定钉在从股骨颈后面穿出去了】
         3关于膝关节强直的问题我的意见在去钢板时候顺便做关节宋解术，改善一下膝关节功能

z****8

各网友，楼主发的病历很值得我们探讨的问题，我们在重温一下各个环节，给我们今后工作有所启发，希望大家继续跟帖发表自己的观点，

S***N

同意一楼的意见。学习了。

z****s

关节置换，不失为一种较好的补救措施。

z****c

问个问题：这个锁定钢板的外形怎么这么奇怪的，难道自己重新塑型了！！！
锁定钢板都是解剖型的，不需要塑型啊！！！！
股骨近端锁定钢板，最上面呈品字型的三颗锁定钉是打在股骨颈里的，钢板最上端是贴近大粗隆放的，术者是没有用过股骨近端锁定钢板吧？？？

年**俊

看侧位片最上两锁孔空着，没上钉啊？而第四（此片中第二）孔内钉应是水平的啊。怎好改成斜向股骨颈内？