病例讨论

旧**迹

缺血性脑血管病如何使用低分子肝素针？
昨天收了个病人，女性65岁，被人发现意识障碍1.5小时，查体血压150、90mmgh，浅昏迷，双侧瞳孔3mm对光反射迟钝，劲软，心肺腹阴性，右侧肢体可见不自主活动，左侧无活动，左上肢肌张力略高，双侧其跟腱反射存在，双侧巴氏征阴性，头颅ct是右侧基底节及颞叶软化灶，右侧部分颅骨缺损，患者高血压病史10余年，最高180mmgh，偶服用降压药，血压控制情况不详，8年前患脑出血行开颅血肿清除术，遗留左侧肢体全瘫，长期卧床，入院约两小时后查头mri+dwi未发现新发梗死灶，化验查内环境相对稳定，请大家说说可能诊断、进一步检查，及治疗措施，及是否应用低分子肝素，如何使用？

m****8

头部影像学诊断排除脑出血，应该考虑脑梗死，患者65岁，没有溶栓禁忌症的话，还是建议考虑溶栓，rt-PA优于尿激酶，出血风险小，低分子肝素4100IU每日2次皮下注射（3-5日），注意监测凝血功能。该患者尽管有高血压及出血性卒中病史，但本次发病血压150/90，没有绝对禁忌症，应该是溶栓后获益更多。
期待高手拍砖!

a****n

回复 2# maliujiang2008


    现在溶栓大多采用rt-PA，自认为对于该患者来说：1、既往有脑出血病史；2、发病时间大于3小时；3、已处于昏迷状。自认为溶栓治疗风险大，获益不一定多。建议不行溶栓治疗。至于低分子肝素，有研究表明其获益并不比阿司匹林多。要是我就以脱水降颅压及阿司匹林治疗为主。个人愚见 。

旧**迹

患者8年前患脑出血行开颅血肿清除术，溶栓肯定是禁忌吧。

冷*

溶栓适应症:
   一，低于65岁，
   二，确诊脑梗，而在发病3-6小时内，尤以3小时内最佳。但椎基底系可放宽时限。
而禁忌证特别多:  
   一，高龄，
   二，活动性出血，
   三，出血素质及出血性疾病，
   四，颅内肿瘤，动静畸形，
   五，2月内手木史，
   六，明显高血压，但血压控制到180以下也可溶，
   七，发病前用过肝素，
   八，PT延长，血小板<10万。
还有虽未列入，但高度不建议，就是伴意识障碍。
而实际上，早期确诊很难

冷*

接上页(对不起，平板玩不转)。cT又难以发现，加之在基层病人一耽误，家属一耽误，车程上一耽误，检查一耽误，谈话一耽误，家属举棋不定，签字一耽误，如果转诊，再一耽误，排除检查一耽误，取药配药一耽误。时机早已失去。
再加上脑出血风险，所以现在很少有溶栓的。
结合该病人，八年前的出血史，好像不是禁忌吧。但意识障碍症状需严格把握。谨慎一点，自有它的道理。
个人观点，非专科人员，可能意见不成熟，参考。

旧**迹

回复 6# 冷丁
神经内科学课本上有既往脑出血病史禁忌溶栓

m****8

回复 4# 旧日足迹


    不一定，但是高龄的风险很大，几乎趋向不溶栓

d****n

看楼主在什么规模的医院吧。个人趋向于保守，意识障碍多提示梗死面积较大或重要部位梗死，溶栓的话出血风险更大。阿司匹林足矣

凤**鹰

同意3楼和5楼的观点。患者虽在8年前有脑出血史，但现有浅昏迷，如果应用溶栓药易导致脑出血。毕竟老年人的血管弹性比较差，脆性增加。所以，还是保守治疗的好。

旧**迹

病人在入院15小时后复查头颅MRI+DWI仍未发现新发梗死灶，在入院17小时后患者神志渐转轻，考虑TIA。请大家说说自己的看法

m****8

回复 11# 旧日足迹


    患者甚至渐转轻？还是神智渐转轻？

z****9

病情仍在发展，不主张溶栓，建议抗栓治疗较安全

1****6

愚见：专科会诊。
1、小剂量脱水。  不排除脑梗塞可能，暂于小剂量。密切脑观。
2、肝素一天2次。注意监测血常规和凝血。长期卧床，高凝风险，现在的肝素也很安全。
3、中成药血栓通，血塞通等之类的。
4、控制血压，建议不要太低。150左右。
5、.内环境稳定。
6.、营养支持。
7、预后不佳。

旧**迹

回复 12# maliujiang2008


    输入错误，已经改过来了

p****4

愚见：专科会诊。
1、小剂量脱水。  不排除脑梗塞可能，暂于小剂量。密切脑观。
2、肝素一天2次。注意监测血常规和凝血。长期卧床，高凝风险，现在的肝素也很安全。
3、中成药血栓通，血塞通等之类的。
4、控制血压，建议不要太低。150左右。
5、.内环境稳定。
6.、营养支持。
7、预后不佳
支持

d****6

考虑脑梗塞,  血压不高,  年龄大,  查凝血功能,  建议阿司匹林,活血药使用,  不要使用降压药物,  神志继续昏迷, 甘露醇125ml  临时 静脉滴注.