求助病例分析

洛*

　　病史摘要
　　患者，男，27岁，恶心、呕吐2日伴胸闷气急、突发昏迷半小时于7月13日被同室工友送入院。患者入院前有上呼吸道感染史，2日前出现恶心呕吐，伴口干，至外院一小门诊，予“输糖盐水”等治疗，（具体用药不详）。入院当天清晨6点开始出现胸闷气急、突发昏迷半小时。无二便失禁、肢体瘫痪、无明显咳嗽、咳痰及发热、腹泻，无口吐白沫、四肢抽搐，救护车急送入院。既往健康，否认心脏病史。
　　体格检查
　　体温37，呼吸30，血压70/50，神智不清，呼吸深大、气促，皮肤干燥。压眶反射（+），双瞳等大等圆，光反射（+），两侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，无变浅，口唇发绀，舌质干燥。颈软，气管居中，胸廓对称。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。新界无扩大，心律150次/分，律不齐。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢不肿，四肢末梢湿冷。双侧病理征未引出。
　　实验室及辅助检查
　　即刻心电图：室性逸搏心律，室速
　　血常规：红细胞2.48,血红蛋白82g/l，白细胞26.2，中性粒0.83，ck-mb29u/l,肌钙蛋白t0.1ng/ml，血钾6.5mmol/l,血纳115mmol/l，血氯75mmol/l，PH7.08，PaCO2为8mmhg，PaO2为141mmhg，SaO2为98%
　　ABE-8mmol/l，胸片：两下肺纹理增深。
　　讨论：
　　1，作为急诊医生，还要开出那些检查或复查那些检查，藉此鉴别诊断那些疾病？
　　2，请对患者的急救处理提出意见

个人分析：
　　该患者的病史特点：1.消化道症状2.昏迷。其实这两个的搭配的，在临床是比较常见的急症，处理也是比较简单的。这个问题好像考试的题目。不管怎么样我还是说一说，如果我作为急诊医生的话，第一要向工友了解病史，如既往疾病史，服毒史，工作环境等。第二是查体：除了常规的项目，还要看一看身体皮肤颜色、上有没有手术切口、针眼等，这些有时候会提供点诊断的线索。第三进一步检查：血糖，尿酮体，肾功能，甲状腺功能，ACTH，F，Mb，CK，CK-MB，cTnI, pro-BNP, 心电监护，头颅CT，以上需迅速完成，不要耽误病人的抢救（这是个休克病人）。
　　初步考虑：酮症酸中毒 依据：青年男性，有感染应急史，有恶心呕吐，有口干2天，之后出现神志不清，呼吸深大、气促，血气示酸中毒，所以需考虑酮症酸中毒。
　　需鉴别：1.脑血管意外（以脑动脉畸形年轻人多见）是比较常见的以消化道症状加昏迷为表现的疾病，但该患者无神经系统定位体征，可能性不大。可以完善头颅CT检查排除。2.肾上腺危象 该患者有低钠，高钾，血压低，昏迷需考虑肾上腺危象，可以通过体检，看有无皮肤颜色的加深，身体毛发的情况加以鉴别，确诊需要测定ACTH及F的水平。3.甲亢危象 可以表现为消化道症状及神志改变，但一般有甲亢病史，有高热、出汗、腹泻，该患者不像。4.中毒 可以表现为消化道症状和神志改变。通过是否有毒物的接触史可以排除。5.心肌炎 可以表现为消化道症状，胸闷气急，加昏迷，但感染史一般在1-3周前，有心电图、心酶谱的改变。6.尿毒症 可以表现为消化道症状加昏迷，但有尿量减少，水肿，Scr、BUN的升高，GFR的下降的情况。
　　治疗：主要是抗休克治疗，大量补液（先晶体后胶体）。再者，激素的使用（大胆使用，首选氢化可的松），最后，去诱因，使用广谱抗生素。室速的治疗首选电复律。其余的治疗待诊断明确后予治疗或调整。
　　最后我想说的是，内分泌科的好多危象，多是以消化道症状开始的，所以当有内分泌疾病的患者出现消化道症状时，我们要留个心眼，危象就在后面！