抓基础重临床活动讨论——胸痛5（胸痛系列终极篇）

j****0

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患者男性  52岁， 左胸前区疼痛不适20+分钟
20+分钟前，患者早晨上班中无诱因出现左胸前区刀割样剧烈疼痛，疼痛放射至患者左面颊部，左手因疼痛不能上抬，活动受限，持续3—5分钟后疼痛稍有减轻。伴发恶心、呕吐3-5次、呕吐物为胃内容物，无腹泻，患者否认有反酸，反流，烧心以及胃溃疡病史！高血压病史10+年，间断服药（用药不详），糖尿病史5+年，间断服药（用药不详）。吸烟史30+年，2包/天，长期大量饮酒史，每天量不定，时多时少。否认前一天有不洁饮食，左网球肘病史4年！
BP175/100mmHg，指尖血糖11.0mmol/L。剑突偏左压痛，余阴性，病理征阴性。急诊(发病20+分钟后才入院即20+分钟后才做得心电图)心电图：未见异常！患者最近单位体检化验示：甘油三酯2.53mmol/l，血小板70X109/l，余阴性。
4天后，患者上午驾车行至某街道附近，再次出现上述症状，遂到当地医院就诊。

讨论问题一：主要诊断，发病诱因是什么？ 主要诊断：1、食管源性心绞痛 2、原发性高血压疾病2级，极高危。3、2型糖尿病  4、高脂血症    依据：患者恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，剑突偏左压痛，继续追问病史，患者头一天的饮酒量大（病例中没提，需要大家仔细点），两次均在大量饮酒后发作，且心电图无异常发现。余诊断依据不在详述
讨论问题二：需要做什么检查？以及如何用药？需要追问病史：患者头一天饮酒量，需要做食管24小时PH酸测定，必要时做胃镜。还需要做动态心电图以及冠脉造影排除心脏疾病。给予奥美拉唑治疗，余诊断治疗不在详述。
并例外延伸：心绞痛分两类：一类是心源性心绞痛，常为冠状动脉粥样硬化性心脏病常见。二类为非心源性心绞痛分为1、某种原因直接或间接的引起冠状动脉发作性痉挛，2是疼痛根本于冠状动脉供血无关的类心绞痛样发作

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12月8日公布答案！

别**料

讨论问题一：主要诊断，发病诱因是什么？
主动脉夹层瘤
高血压、动脉硬化
讨论问题二：需要做什么检查？以及如何用药
X线胸片、心脏超声、MRI、
心电监护
镇痛、降压（可用硝普钠）
必要时手术

h****l

讨论问题一：主要诊断：1.心绞痛，2.高脂血症，3.血小板减少症。
该病人发病诱因考虑：抽烟、喝酒，还有合并一些内科疾病
讨论问题二：需要做什么检查：建议可以多次复查心电图，最好是能在发病时做心电图，还有可以做心脏彩超，冠状动脉造影等检查
急救的时候可以选择 硝酸甘油 舌下含服 平常可以使用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂降血压，还要控制好血糖、血脂

内*

一诊断1冠心病-心绞痛 2高血压病（极高危险组) 3糖尿病    体力劳动情绪激动是发病的主要诱因饮食过饱吸烟寒冷等也可以诱发
二需要做心电图负荷试验  动态心电图 心肌酶谱 心脏彩超 必要时做冠脉造影
     治疗1发作时（1）休息（2）药物治疗硝酸甘油片0.3-0.6mg含服或硝酸异山梨酯5-10mg含服2缓解是的治疗（1)B受体阻滞剂（2）硝酸酯制剂（3）钙通道阻滞剂（4）控制血糖血压（5）高血压糖尿病饮食（6）必要时可以介入治疗

j****0

希望大家积极讨论！本病很特殊，需要拓展思维，不要仅仅局限于循环系统！

n****8

不仅限于循环系统？吓得我都不敢回复了

主要诊断：糖尿病并发心绞痛，高血压早就有了。
发病诱因：患者早晨发作，有多年高血压、糖尿病病史，而本次心电图是正常的，大概先排除心梗。指尖血糖11.0mmol/L，毛细血管血糖这也不算太高，刚到临界值。但是能想到的就只有糖尿病这个原因。甘油三酯高和四天后再次发作也支持。
进一步检查：空腹血糖、糖耐量。24小时动态心电图，确定到底有没有心脏的问题，CT或者磁共振排除大动脉夹层，否认胃病也要注意排查。
如何用药：具体用何种药物就不懂了，中西药物合用是不是效果更好？

j****0

回复 6# ngf1978


    主要是想和大家一起探讨下诱因，细节问题要注意

m****i

回复 1# jh531927210


  [冠心病 心绞痛