抓基础重临床活动讨论——胸痛4（答案已公布，欢迎继续参加讨论）

j****0

抓基础重临床活动讨论——胸痛1：https://bbs.iiyi.com/thread-2062483-1.html（答案已公布）
       抓基础重临床活动讨论——胸痛2:  https://bbs.iiyi.com/thread-2063388-1.html（答案已公布）
       抓基础重临床活动讨论——胸痛3：https://bbs.iiyi.com/thread-2064401-1.html（答案已公布）

患者女性，60岁，“心前区疼痛30+分钟不缓解”就诊。

30+分钟前，患者早晨睡觉醒来后无明显诱因出现心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，伴出汗，恶心，干呕，遂急诊至我科。

查体见患者肥胖体型，急性痛苦面容，面色苍白，大汗淋漓，双手捂住胸部，辗转反侧。心脏听诊仅心律增快，余为阴性。病理征阴性。给予患者舍下含服一片硝酸甘油，同时做得急诊心电图示ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞。后追问病史，患者吸烟史30+年，2包/天。高血压及糖尿病史不详！
    讨论问题1：主要诊断，鉴别诊断及诊断依据   诊断：1、急性前壁心肌梗死 2、左束支传导阻滞   鉴别：心绞痛  急性肺动脉栓塞  主动脉夹层   依据：心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，伴出汗，时间大于30分钟，心电图支持。

讨论问题2：如何快速的排除主动脉夹层？      测两上肢的血压和脉搏

    讨论问题3：如何治疗以及治疗后患者该如何用药   休息，解除疼痛，早期行溶栓！治疗后患者需长期服用阿司匹林等药物抗血小板聚集
    讨论问题4：如在治疗过程中出现室颤，该如何治疗？非同步直流电或同步直流电除颤

q****i

主要诊断：急性心肌梗死
诊断依据：1.老年女性，心前区疼痛30+分钟不缓解。
2.心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，伴出汗，恶心，干呕。
3.查体见肥胖体型，急性痛苦面容，面色苍白，大汗淋漓，双手捂住胸部，辗转反侧。心脏听诊仅心律增快，余为阴性。病理征阴性。急诊心电图示ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞。后追问病史，长期吸烟史和高血压及糖尿病史。
鉴别诊断：1.主动脉夹层2.变异型心绞痛3.急性冠脉综合症

别**料

讨论问题1：主要诊断，鉴别诊断及诊断依据
急性心梗（前壁、高侧壁）
依据：
年龄60岁、心前区疼痛30+分钟不缓解、压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解、急诊心电图示ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞
鉴别诊断：
(一)心绞痛　心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。

　　(二)急性心包炎　尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

　　(三)急性肺动脉栓塞　肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。

　　(四)急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

　　(五)主动脉夹层分离　以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。



讨论问题2：如何快速的排除主动脉夹层？
急诊螺旋CT主动脉(或+心脏+冠脉)造影成像：快速，准确，无创。但价格较贵，高度怀疑夹层时考虑。
鉴别要点：
1.病史：是基础。夹层多有高血压史，撕裂样胸痛；AMI多有冠心病史，胸痛压榨样。
2. 量血压：重要体征，也是基本的体检。BP高者夹层可能性大，AMI时多数时候BP低。
3.心电图：方便快捷便宜，诊断价值高，但怀疑这两种病就要急诊做了。有特征性动态改变，多个导联st段显著抬高者AMI，正常者夹层可能性大。
4.心肌酶：快速，诊断AMI特异性高，但头4小时内可不升高。
5.立位胸片：夹层纵隔常有增宽。
讨论问题3：如何治疗以及治疗后患者该如何用药、
心电和血压监测、卧床休息、吸氧、镇痛和消除精神紧张、抗血小板和抗凝治疗、硝酸酯类的应用、早期再灌注治疗（溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉腔内成形术(急诊PCI)和急诊冠状动脉搭桥术(急诊CABG)。
溶栓治疗后是需要长期服药维持治疗的。一般需要用的药物是改善冠脉血循环的药物，降血脂药。抗凝，抗血小板凝集药。及一些营养心肌细胞的药。有心功能不全者加用强心药。
讨论问题4：如在治疗过程中出现室颤，该如何治疗？
电击除颤仍是公认的最有效的治疗措施，进行越早，成功率越高。由于AMI心脏骤停90%由室颤所致，对突发神志失常、没有大血管搏动且抽搐的病人可立即进行盲目电除颤以争取时间。日电击除颤的能量首次为200～300J。若室颤波细小，可给予肾上腺素0.5～1.0mg，使室颤波变大，将有利于除颤成功。有报道，静脉注射托西溴苄铵(溴苄胺)250mg后，也可提高除颤成功率。当心脏代谢环境处于严重或长期的低氧血症、酸中毒、电解质紊乱或洋地黄中毒时，室颤会迅速复发。此时持续的心肺复苏、快速的药物应用和人工通气设备能纠正上述异常，并迅速重复电击除颤可能会有效。再次除颤能量可加大到300～400J。除颤同时及成功后，可用利多卡因维持一段时间以巩固心律的恢复

内*

诊断高侧壁加局限前壁心梗2依据病史临床表现及I AVL V345ST抬高3鉴别心绞痛-变异性 主动脉夹层 急性肺栓塞 急性心包炎 急腹症2心脏彩超胸部CT,心肌酶谱等可以贱鉴别主动脉夹层      3休息监护心律心律血压及心功能吸氧止痛阿士匹林150-300毫克口服 溶栓或PCI       治疗后患者应该采用二级预防方法即A抗血小板聚集（阿士匹林）抗心绞痛（硝酸酯类）B预防心律失常控制血压(B倍他乐克，依那普利）C控制血脂戒烟 （洛伐他丁） D控制血糖          4立即除颤

药***人

冠心病，心肌梗塞

一***子

回复 5# 药医有缘人


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n****8

1.考虑：心肌梗死。
鉴别：急腹症、肺梗塞、夹层动脉瘤。
依据：1、患者老年女性，60岁，肥胖；2、患者无明显诱因出现心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左侧肢体放射，持续疼痛无缓解，伴出汗、恶心、干呕；3、心律增快。4、心电图示I，aVL，V3-V5导联ST段弓背向上抬高,左束支不完全传导阻滞。
与主动脉夹层的快速鉴别：摸脉搏——主动脉夹层患者的双侧上肢的血压不一致，单或双侧脉搏、颈动脉搏动减弱等。
治疗（不会治疗，照搬教材）：1、绝对卧床、吸氧、持续心电监护、低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅；2、镇静止痛、调整血容量、溶栓治疗、抗心律失常。
发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤。

y****e

患者女性，60岁，“心前区疼痛30+分钟不缓解”就诊。

30+分钟前，患者早晨睡觉醒来后无明显诱因出现心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，伴出汗，恶心，干呕，遂急诊至我科。

查体见患者肥胖体型，急性痛苦面容，面色苍白，大汗淋漓，双手捂住胸部，辗转反侧。心脏听诊仅心律增快，余为阴性。病理征阴性。给予患者舍下含服一片硝酸甘油，同时做得急诊心电图示ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞。后追问病史，患者吸烟史30+年，2包/天。高血压及糖尿病史不详！

讨论问题1：主要诊断，鉴别诊断及诊断依据

   

初步诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死

   

鉴别诊断：①稳定性心绞痛：患者多于冠心病病史，胸痛多在劳累或者情绪激动时诱发，持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸酯类药物后多可缓解，心电图、心肌损伤标志物等有助于鉴别。②主动脉夹层：患者多有高血压病病史，胸痛剧烈呈撕裂样，可放射到胸、背、腹部及双下肢，双上肢血压多有明显差异。血管超声、X线、CT、MRI有助于鉴别。③急性肺栓塞：患者多有下肢静脉血栓病史，急性起病，除胸痛外可伴有呼吸困难、咯血等症状。X线，胸部CT、肺血管造影有助于鉴别。

   

诊断依据：①老年女性，既往吸烟史30余年，高血压病、冠心病等病史不详。②心前区疼痛30+分钟不缓解，呈压窄性，伴有濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，出汗，恶心，干呕。③体格检查：肥胖体型，被动**。急性痛苦貌，面色苍白，大汗淋漓。④辅助检查：心电图示ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞。

     
讨论问题2：如何快速的排除主动脉夹层？

   

询问病史，主动脉夹层患者多有高血压病病史，胸痛剧烈呈撕裂样，可放射到胸、背、腹部及双下肢，紧急测量患者双上肢血压、脉搏，主动脉夹层多有明显差异。条件允许可行胸部X线检查、血管超声、CT等检查。

讨论问题3：如何治疗以及治疗后患者该如何用药
   
     ①绝对卧床休息、吸氧、镇静、阿司匹林150mg嚼服。②镇痛：**5-10mg皮下注射。③介入治疗。④抗凝、抗血小板、扩冠。⑤对症处理。
   
治疗后患者常规用药：
   
     ①抗血小板：阿司匹林75-100mg，每天一次。②扩冠：单硝酸异山梨酯20mg，每天两次。美托洛尔 12.5mg，每天两次。③他汀类：普伐他汀 10mg，每晚一次。

讨论问题4：如在治疗过程中出现室颤，该如何治疗？

     紧急除颤：非同步直流除颤。

追**人

患者女性，60岁，“心前区疼痛30+分钟不缓解”就诊。

30+分钟前，患者早晨睡觉醒来后无明显诱因出现心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，伴出汗，恶心，干呕，遂急诊至我科。

查体见患者肥胖体型，急性痛苦面容，面色苍白，大汗淋漓，双手捂住胸部，辗转反侧。心脏听诊仅心律增快，余为阴性。病理征阴性。给予患者舍下含服一片硝酸甘油，同时做得急诊心电图示ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞。后追问病史，患者吸烟史30+年，2包/天。高血压及糖尿病史不详！
讨论问题1：主要诊断，急性心肌梗塞
鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等
及诊断依据：体征（心前区疼痛30分钟，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解），心电图（ST段在胸导中I，aVL，V3-V5导联ST段拱背向上抬高,左束支不完全传导阻滞）

讨论问题2：如何快速的排除主动脉夹层？
典型的心电图

讨论问题3：如何治疗以及治疗后患者该如何用药
吸氧镇静止痛，早期溶栓抗凝，极化液，治疗心律失常和心衰，预防其他并发症。

讨论问题4：如在治疗过程中出现室颤，该如何治疗？
尽快采用非同步直流电除颤

z****2

讨论问题1：主要诊断:
1.急性冠脉综合征 ST抬高型心肌梗死
鉴别诊断：变异性心绞痛 30分钟复查心电图  
         主动脉夹层破裂
         心肌桥或X综合征 多见与年轻患者
诊断依据  心前区疼痛，压窄性，濒死感，向左肩部，左臂以及左背部放射，持续疼痛无缓解，伴出汗，时间大于30分钟，心电图支持，最主要有条件冠脉造影
讨论问题2：如何快速的排除主动脉夹层？测四肢血压


讨论问题3：如何治疗以及治疗后患者该如何用药 早期性冠脉再通 有条件可行PCI或冠脉搭桥，或者早期溶栓。注意双重抗血小板聚集 稳定斑快 一般治疗很重要（略）
讨论问题4：如在治疗过程中出现室颤，该如何治疗：电除颤