抓基础重临床活动讨论——胸痛2（答案已公布，欢迎继续讨论）

一***子

此讨论接着上次的病例继续讨论。上次讨论的内容和地址：抓基础重临床活动讨论——胸痛1：https://bbs.iiyi.com/thread-2062483-1.html
抓基础重临床活动讨论——胸痛2
胸痛
一位47岁王先生，因胸痛就诊的患者。
王先生就诊后就做了心电图检查，结果提示下壁导联ST段压低。询问王先生得知王先生是做生意的。每天工作15个小时以上。一个月前初次感到胸痛时他正在开会，只是心前区有钝痛感觉，没有其他部位放射痛，只持续了大约5分钟。此后又过2次类似的发作且都在静息状态下发生，5分钟内科缓解。今天发作时也是在静息状态，但是疼痛非常剧烈，而且向颈部和下颌部放射并伴有大汗淋漓。
       就诊后，给其舌下含服半片硝酸甘油，但疼痛并未缓解。又给其服用300mg阿司匹林，而且一到医院就吸氧，并且追加了一片硝酸甘油，现在疼痛已经缓解。
       王先生平素体健。22岁做过阑尾炎切除术。他一直希望检查自己的血清胆固醇和血糖，但由于生意繁忙无暇顾及。王先生每天喝一两左右白酒，但从不吸烟。其父在50岁死于心脏病。
      查体后发现他体重超标，而且稍显紧张。心律85次/分，率齐，血压155/85mmHg，双侧血压无偏差，外周脉搏正常，其余无明显阳性体征。
讨论问题1：该患者12导联心电图检查结果与临床评估是否符合不稳定性心绞痛的诊断？
讨论问题2：你认为还应该给他做哪些检查？
讨论问题3：是否都要检查肌钙蛋白和肌酸激酶水平或者仅检测肌钙蛋白一项？
讨论问题4：你在等待检查结果过程中应如何处治病人？
公布答案：1：休息时疼痛发作并且向颈部和下颌部放射，很强的家族性缺血性心脏病史以及心电图表现都与UA的诊断标准相符。
2:1.肌钙蛋白（基础值和6小时候至少再测一次）
   2.肌酸激酶水平（CK）
   3.全血细胞计数
   4.电解质，尿素，肌酐
   5.血糖
   6.血脂（急性冠脉综合症应子24小时内检查）
   7.血凝学检查
   8.胸部X线检查
3：CK并不是一种特异性检查，在骨骼肌中也能检测到肌酸激酶。CK的同工酶CKMB比CK更具有特异性，CKMB/CK比值≥2.5提示来源于心肌。
      血清肌钙蛋白水平比血清肌钙蛋白更敏感，且特异性更高，于症状出现6小时候开始升高，也可持续升高7天（肌钙蛋白I），最长14天（肌钙蛋白T）。另一方面，肌酸激酶(CK)虽然也从6小时开始升高，但仅维持48小时左右。
      因此，肌酸激酶(CK)检测比肌钙蛋白优势在于其课检测再梗死的发生。因为肌钙蛋白维持7~14天的较高水平，此时肌钙蛋白系列检查不可能发现再梗死。然而考虑CK在48小时后回落至正常水平，同时检测CK和肌钙蛋白可能在监测再梗死时更敏感。
4:1.控制胸痛。
      如果服用2~3片硝酸甘油后疼痛仍不能缓解，就有必要每隔几分钟静脉注射2.5mg**，直至疼痛缓解或者已经用了10mg**总量（2.5mg/支）。
   2.持续心脏监护或者间断12导联心电图检查。如果疼痛持续，每隔15分钟做一次心电图。

j****0

讨论问题1:男性患者，47岁，静息状态下发生心绞痛，曾有类似病史2次，且都是在安静静息状态下发生！程度进行性加重，硝酸类药物缓解作用减弱！且患者有长期饮酒史，体重超标，不排除患者有冠脉斑块形成！心电图视患者下壁ST段压低！故故符合不稳定性心绞痛的诊断！但需做进一步的检查以明确！

肇**生

问题1：不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，一般来说，这种心绞痛的程度还要更强一些，经常被描述为疼痛，可持续长达半小时以上，可能出现静息时或者是夜间型引起心绞痛，从患者的病史和症状、体征来看，12导联心电图检查结果与临床评估符合不稳定性心绞痛的诊断。
问题2：应该给他做超声心动图检查、心导管检查和实验室酶学检查。
问题3：个人认为应该要检查肌钙蛋白和肌酸激酶水平，两项都有必要。
问题4：在等待检查结果过程中处治方案：
    不稳定性心绞痛是急症,应在CCU救治，肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率，楼主的处理是适合的，如果在阿司匹林耐受或禁忌时，可以考虑使用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，不过在使用噻氯匹定时要定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。
　　同时，要考虑给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心律，以减少心脏作功并恢复心脏O2 需和冠脉血流之间的平衡，如果有其它疾病，还应积极治疗。患者应卧床休息，持续吸氧。

寒*

1、   根据患者的发病规律，疼痛性质，疼痛诱因，服用硝酸甘油以后的缓解时间以及心电图表现，该患者的不稳定心绞痛的诊断成立。
  2,3、  需要进一步检查心肌酶表现看心肌损伤情况，对于此类病人只要有条件都应该进行检查，同时进行心电图复查，观看心电图变化，排除不典型心梗。此外应该晚上血脂、血糖、肝肾功能等检查，以了解患者的身体基本情况。
4、在检查结果未明的情况下，主要是对症治疗为主，扩冠缓解疼痛，抗凝，控制血压平稳，必要时应用镇静剂。
  题外话：该患者具有心血管病家族史，有心绞痛发作经历，血压高，血脂恐怕也不会正常，具有很多危险因素，应该积极处置，降脂降压、抗血小板，做好二级预防是以后长期要做的工作，防止发生更重大的事件。

j****0

讨论问题2：检测心肌酶！血糖血脂！动脉彩超！心脏彩超！冠脉造影！电解质！肝肾功！

j****0

讨论问题3：查肌钙蛋白   肌酸激酶  
讨论问题4：卧床休息！24小时心电监护！吸氧！预防性应用抗凝药物！密切观察病情变化！

一***子

回复 4# 寒冰
没有按回帖要求啊。请修改下。注明讨论的是哪个问题。我也好评分。麻烦了。

z****o

回答第二题：需要做24小时运动心电图，心脏彩超。

修**风

讨论问题1：该患者12导联心电图检查结果与临床评估是否符合不稳定性心绞痛的诊断？
根据患者以往发作的情况，每次都是在静息状态下发病，5分钟可以自行缓解，本次也是在静息状态，但是疼痛性质加重，非常剧烈，而且向颈部和下颌部放射并伴有大汗淋漓。也就是疼痛性质和程度发生了改变，并出现了新的放射痛，用药难以缓解，加上心电图检查提示下壁导联ST段压低，因此不稳定心绞痛的诊断是符合的。

讨论问题2：你认为还应该给他做哪些检查？
我认为该患者还应该检查动态心电图、超声心动图、心肌酶、血糖、血脂、肝肾功能等，必要时心电监护和冠脉造影，以早期发现不典型心梗，指导临床用药。
讨论问题3：是否都要检查肌钙蛋白和肌酸激酶水平或者仅检测肌钙蛋白一项？
我认为二者都要检查，因为升高的时间和持续的时间不同，对不同阶段有不同的指导意义。其他检查也要做，不能省略。
讨论问题4：你在等待检查结果过程中应如何处治病人？
在等待检查结果过程中，要及时把病人收入院，进行心电监护，最好收入ccu观察。病人的先期处理是正确的，给予阿司匹林及吸氧，应该继续使用，同时给予卧床休息，硝酸之类药物应用。因为诊断未明，主要是对症治疗为主，止痛、抗凝、控制血压、避免情绪激动，进行心理安慰，向病人介绍相关疾病知识，等明确诊断后进一步治疗。
该患者有心血管病家族史、血压高，加上年龄，如果血脂、血糖也高的话，最主要的是控制这些危险因素，做好健康教育，适当口服抗血小板药、降压、降至药物等做好心血管疾病的一、二级预防。

别**料

该患者12导联心电图检查结果与临床评估是否符合不稳定性心绞痛的诊断？
结论符合。
依据：
1.患有劳累后胸痛，且持续加重，持续时间加长
2.体重超重、饮酒史
3.下壁导联ST段压低
4.硝酸甘油治疗有效果

z****o

1，心电图需要考虑变异性心绞痛，3，肌钙蛋白和肌酸激酶均需查，
4，扩血管，溶栓治疗。

别**料

你认为还应该给他做哪些检查？
胸部X线摄片，常规和运动负荷心电图，动态心电图、心脏动态超声心动图，血液检查（血常规，血脂，血糖，心肌酶学检查）肌钙蛋白测定等

别**料

是否都要检查肌钙蛋白和肌酸激酶水平或者仅检测肌钙蛋白一项？
回答：都应该。且肌钙蛋白更有意义24小时内肌钙蛋白T较CK与CK-MB更敏感，均提示有细胞损伤，与预后有关。

别**料

你在等待检查结果过程中应如何处治病人？
平卧
吸氧
心电监护
静脉用硝酸甘油

寒*

回复 7# 一大块金子


    积极参与活动。
至于按照讨论问题回复，第2个问题和第三个问题其实算是一项，只能放在一起回复了。题外话只是我的看法，不一定准确。

岁***2

符合不稳定性心绞痛。下面应该查血常规、胸部X线检查还有平板心电图和心肌酶谱。

一***子

回复 16# 岁月风云2
希望按照回帖要求回帖。说明回答的是哪一个问题。不然我不好评分。多谢合作。麻烦了。

岁***2

回复 18# 一大块金子


    你好 我回答的是1题号和2题号，请您批阅

k****y

一.本患者心电图检查与临床评估符合不稳定性心绞痛
二.还应做的检查：超声心动图，心电图，血常规，心肌酶，肌钙蛋白，肌红蛋白，肌酸激酶同工酶等相应检查
三，应该都做肌钙蛋白与肌酸激酶同工酶
四.等待结果的过程中应让病人卧床休息，吸氧，建立静脉通道，尽快解除疼痛等相应治疗

姚*利

讨论问题1：该患者12导联心电图检查结果与临床评估是否符合不稳定性心绞痛的诊断？
符合不稳定性心绞痛的诊断
讨论问题2：你认为还应该给他做哪些检查？
1血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)
2肌红蛋白的测定
3多普勒超声心动图
讨论问题3：是否都要检查肌钙蛋白和肌酸激酶水平或者仅检测肌钙蛋白一项？
都要检测
讨论问题4：你在等待检查结果过程中应如何处治病人？
        安静平卧或坐着休息，不要再走动，无需其他特殊处理。

土**豆

1、可以诊断不稳定性心绞痛
但是需要排除动脉夹层
2、心脏彩超、胸片、心肌酶等常规
3、都检查
4、吸氧、改善心肌供血、稳定血压回复 1# 一大块金子