亚临床甲状腺功能减退症诊治：兼顾“分层”和“个体化”原则

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亚临床甲状腺功能减退症诊治：兼顾“分层”和“个体化”原则

作者：王曙

编者按：全球范围内超过3亿人患有甲状腺疾病，而其中50%的患者对此并不知晓。为了促进临床医生对甲状腺疾病的诊治，特邀上海交通大学瑞金医院的王曙教授和中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院的巴建明教授就常见病的诊疗进行了阐述。

亚临床甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌代谢性疾病，在亚临床甲状腺疾病中占73.8%。在普通人群中，亚临床甲状腺功能减退症患病率为4%~10%，并随着年龄增长而增高；女性更为多见，在60岁以上的女性中患病率可达到20%左右。引起临床甲状腺功能减退症的病因较多，但最为常见的病因为桥本甲状腺炎。

危害明确

亚临床甲状腺功能减退症可出现多种类似甲减的症状，程度轻微，但在疾病长期进展中可影响多器官功能状态。治疗亚临床甲状腺功能减退症可以避免患者进展为临床甲减，避免血脂异常、动脉粥样硬化、情绪低落、记忆力减退和体重增加等风险。

亚临床甲状腺功能减退症还可能会造成某些患者排卵和生育障碍。如果妊娠期间发现患有亚临床甲状腺功能减退症，不仅可能会影响胎儿的生长发育甚至流产，还可能会引起妊娠高血压综合征和妊娠毒血症。因此，育龄期女性尤其高危人群很有必要筛查甲状腺功能，尤其在妊娠早期。另外对于不孕症患者，可考虑检查其甲状腺功能。

诊断标准

亚临床甲状腺功能减退症基本特点为患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高而游离甲状腺素(FT4)水平正常。80%的亚临床甲状腺功能减退症患者可以检测到抗甲状腺抗体，这部分患者中，75%的患者TSH小于10mIU/L。

血清TSH的测定是筛选和诊断亚临床甲状腺功能减退症最重要的指标，但注意在诊断前要排除其他导致TSH异

常的原因。病态甲状腺功能正常综合征恢复期、垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征、原发性肾上腺皮质功能减退、胃复安等药物均可导致TSH异常升高。

目前TSH的正常范围尚存争议。通常认为TSH正常值上限在4~5mIU/L，但近年来发现，如果严格筛选甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0.4～2.5mIU/L。

Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示患有甲状腺疾病、无甲状腺疾病家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中，TSH分布并非正态分布，而是存在“长尾”现象，90%受试者的TSH分布在1.0~2mIU/L之间，对数转换后才呈正态分布。而且提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关。

中国医科大学滕卫平教授等进行的大样本、前瞻性研究发现，1.0~1.9mIU/L是TSH的最安全范围。国外也有类似报道，第三次美国国家健康和营养调查调查了17353人，其中无任何甲状腺疾病的13344人，95%的受试者其TSH在0.3~2.5mIU/L，TSH的平均值为1.44。故许多专家建议缩窄TSH参考范围，将血清TSH上限降低到2.5mIU/L。

治疗策略

治疗对象

对于不同血清TSH水平亚临床甲状腺功能减退症患者的治疗一直存有争议。

2005年美国内分泌学会(AACE)与美国甲状腺学会(ATA)共同声明指出，要在普通人群、妊娠和计划妊娠女性中常规行TSH筛查；甲状腺过氧化物酶抗(TPOAb)也是有价值的检测项目。TSH5~10mIU/L的患者应接受治疗；治疗获益的证据不足不等于没有获益；支持治疗的证据较少，但治疗有风险的证据更少。

目前认为，对于年轻、TPOAb阳性、胆固醇升高、甲状腺肿、有症状、不孕、妊娠亚临床甲状腺功能减

退症患者等，应提倡给予治疗。

<<治疗目标

不同机构的指南推荐稍有差别：美国临床生物化学学会(NACB)2002年发布的甲状腺疾病实验室诊断指南推荐，左旋甲状腺素(L-T4)替代治疗TSH目标值为0.5~2.0mIU/L；美2002年AACE发布的指南推荐，TSH目标值0.3~3.0mIU/L；2007年中华医学会发布的甲状腺疾病诊治指南推荐，TSH的目标范围为0.5~2.0mIU/L。

治疗原则

亚临床甲状腺功能减退症的治疗要根据不同年龄与状况分层治疗；其次，不要仅考虑TSH结果的异常，还需要考虑个体的临床特点。

年轻患者特别是TPOAb阳性者，需接受治疗将TSH降到2.5mIU/L以下。处于正常高值的人群(TSH2.5~5mIU/L)未来更可能发展为甲状腺功能减退。

老年或(和)心脏病患者目前对这部分人群治疗与否及治疗目标尚无共识，较明确的是85岁以上者不提倡治疗。

血清TSH水平随着年龄增长倾向于升高，使得老年亚临床甲状腺功能减退症发病率被高估。70岁以上人群中，如果甲状腺自身抗体阴性，即使TSH在6.0mIU/L甚至7.0mIU/L以上，也不能诊断为甲状腺功能减退症。

若贸然进行甲状腺激素替代治疗反而会造成心脏负担。

我国指南把亚临床甲状腺功能减退症老年患者的TSH治疗目标定在为0.5~3.0mIU/L。我们认为老年人及心脏病患者的治疗目标设定在TSH正常范围的上限。同时要兼顾个体化，不能因降低TSH而加重心脏负担。

儿童患者正常儿童与青少年的TSH普遍偏高，随着年龄增长，TSH有下降的趋势。新生儿脐血的TSH正常上限为15~20mIU/L。滕卫平教授等研究也发现，12~19岁年龄组的TSH水平明显高于其它年龄组，20岁以上年龄组间TSH水平无明显差异。这在国外也有较多类似报道。

传统认为年龄小的患者正处于生长发育阶段，应该给其激素替代治疗，以免生长发育受到影响。但近来有报道认为替代治疗并不会促进生长。

在国外几项临床试验中，研究者随访了20岁以下的亚临床甲状腺功能减退症患者，其中大多数患者可不经任何治疗而自然转归为正常，有部分则仍维持在原状，只有极少部分进展为临床甲减。因此，对所有亚临床甲状腺功能减退症患儿进行治疗并不合适。还有专家提出当TSH＞20mIU/L的亚临床甲状腺功能减退症或伴有临床症状替代治疗有效者可予以治疗。我们建议对于TSH＜10mIU/L的亚临床甲状腺功能减退症患儿可以随访观察。

妊娠患者TSH水平在妊娠早期下降，在妊娠10~12周左右达到最低值，下降幅度是低谷值的30%~50%，中位TSH水平为0.8mIU/L；以后TSH值逐渐回升，33周左右达到高限值；分娩之前TSH水平有所增高。鉴于妊娠期TSH水平的变化，因此不适合采用普通人群标准，应该建立专门适用于孕妇不同孕周的TSH正常参考范围。

妊娠亚临床甲状腺功能减退症患者需接受治疗，妊娠前三个月建议TSH水平控制在2.5mIU/L以下，以满足胎儿生长发育。后六个月，由于胎儿可分泌部分甲状腺激素，建议TSH控制在3.5mIU/L以下。但要注意甲状腺激素补充量，如果母体治疗后TSH过低，导致甲状腺功能亢进症，反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5~2.5mIU/L(尤其妊娠前3个月)。

药物选择及剂量

亚临床甲状腺功能减退症治疗与甲减治疗相同。对于某些由于碘缺乏所致者，可以补充含碘食物来治疗。但是对TPOAb水平高者慎用，过高碘摄入，会引发甲状腺炎，加重甲减程度。另外，也可采用口服甲状腺激素替代治疗。

甲状腺激素包括L-T4和甲状腺素片两种。甲状腺素片是一种生物制剂，包含三碘甲腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)。我们通常建议使用L-T4对患者进行治疗，尤其是妊娠患者。对于某些已使用足量T4治疗的亚临床甲状腺功能减退症患者，仍有不适症状的，可以试用甲腺素片治疗。有文献报道，T3与T4联合治疗可能改善健康状况，并可能有抗抑郁的作用。

甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内T4储存池。激素替代治疗原则是，以最小剂量获得最佳治疗效果。

一般推荐剂量为L-T4每日1~1.7μg/kg。起始剂量应根据患者年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者，开始即可使用全部替代剂量。但慎重起见，多主张从小剂量开始，对于老年和伴有心血管病的患者更应如此。在给予L-T4(25μg/d)的基础上，每4~8周增加25~50μg。

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好帖，讲的很详细！！！
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