高危妊娠的管理（危险管理）

王****6

高危妊娠指凡可能危害母婴健康，或导致流产、早产、死胎、死产、胎死宫内及新生儿死亡的妊娠，就叫高危妊娠。高危妊娠人群是参与孕产妇系统保健人群中一个更为脆弱的群体。所以，为了母婴健康对这组人群要进行特殊的管理。那么，怎样才能实行高危妊娠管理呢？这就要从孕产妇系统保健说起。
一、        孕产期系统保健管理
孕产期系统保健管理指的是对孕产妇从孕前或至少从孕早期开始到产褥期结束的一系列的保健管理。只有做好孕期保健管理，才能及时发现高危妊娠。
1、孕早期，不论城市还是乡村均要求从早孕开始保健，至少产前检查1次，建保健卡，询问病史（月经史、婚育史…），并进行全身检查，包括盆腔检查及必要的化学检查，筛查高危因素，进行专案管理。
2、孕中期，城市每月1次，农村至少3个月要查1次。
3、孕晚期，在城市，前2个月（满7-8个月），毎2周查1次。后一个月，每周查1次；在农村，至少毎月查1次，如遇异常（胎儿生长过快、过慢、羊水异常等），适当增加检查次数或转诊，做好对高危人群的管理。
4、产褥期，应进行3次家访（产后1、2、4周各1次），产后6周携小儿到分娩单位或医院进行产后检查，如产妇身体恢复良好，将保健卡送到管辖地区保健机构结案，小儿转当地保健单位进行系统保健。
二、        危险管理在孕产期保健中的应用
危险管理也称高危妊娠管理，指用科学管理代替经验管理，根据科学的分析选择优先待解决的问题。保健工作中，危险管理可根据不同的危险程度给予不同的保健。把最好的保健给予最危险者，使人人得到自己需要的保健（对症下药，各取所需），所以说，危险管理适用于各种保健。又由于危险管理节省资源，它能使有限的资源发挥最大的作用，避免不必要的环节。所以，危险管理更适合我们发展中国家推广使用。又由于孕产期保健是以孕产妇和新生儿两个脆弱群体为对象，所以，危险管理更适合于孕产期保健。下边就孕产期保健的危险管理这个话题为例和大家共同学习。
我国自20世纪80年{MOD}始，试用危险管理于孕产期保健中，在孕产期保健中，首先筛查危险因素，针对危险因素给予干预或转入有条件的医疗保健单位，保健、治疗、分娩，使人人得到适合的医疗保健，人人安康。
（一）危险管理的特点
1、定量化，在筛查高危因素时，评定高、中、低危时，需要应用丰富的科学技术专业知识和大量实践经验，对不同危险或不同程度的危险给予不同的评分或评估。这意味着需要不同的医疗保健技术及条件，所以，出现了转治、会诊等活动的配合。
2、具有新医学模式兼顾医疗与预防的特点，在危险管理中，危险因素的范围，既包括病理性的，又包括非病理性的。既包括医学生物学方面的，又包括了社会心理方面的因素，是比较全面的保健管理（参考图5-6）。
例如，孕妇患高血压病是病理性问题，干预因素是治疗高血压，但有的孕妇是过去有过不良孕产史，生过一个不明原因的死胎，下次妊娠，再发风险会较高，虽然此次妊娠检查胎儿一切正常，也应作为高危险对待，认真监护，对此次妊娠的干预已属于预防范畴。
又比如，1989-1995年，卫计委妇幼卫生项目对300个贫困县的统计资料分析，约50℅的孕产妇，死亡之前没到达医院，死于途中或家中，这些因素是社会因素造成的。还有贫困、无知、交通不便等，因此，需要干预的危险因素必须包括社会、心理因素，否则，由此造成的死亡无法避免，所以说，危险管理既要求全面符合新的医学模式的管理，既注意生物、社会、心理因素，又要注意治疗与预防。
近年来，在我国已积极推广，但受经济因素的影响，有些人或单位不能认真按照此原则实施，本身不具备条件，为了增加收入硬行处理，增加了病死率。
（二）目前，国内外常用于筛查的危险因素及评分和处理原则（表5-12；表5-13）
表5-12中已包括社会危险因素，但干预措施未纳入。
表5-13中干预措施已纳入
（三）社会危险因素
常见的，如，经济困难、受教育少、交通不便、家庭人口多等等，常可造成孕期保健不足，缺少医疗条件及必要的营养、休息等，而增加孕产妇的病死率。在新医学模式下，针对这些因素也应及时发现给予干预。对知识不足者，加强保健教育；对经济困难者，给予多方协助；对交通不便者，所在社区对其进行救援。家庭人员多使孕妇不能得到特殊照顾的，对其家人进行宣教，使保健服务从单纯生物学范畴扩展到社会心理范畴。现在，国家降消项目中的孕产妇保健经费，不能用于购买其它物品，否则就失去作用。
三、降低孕产妇及围产儿死亡率及干预途径的研究
（一）降低孕产妇及围产儿死亡率（降两率）的重要性
孕产妇及围产儿死亡率的高低直接反应一个国家的医疗卫生工作水平和社会经济文化水平。高的死亡率表明人们的生存问题尚未解决，加上孕产妇都是青中年，她们的死亡对家庭、社会造成巨大影响，因此，它不再是一个学科的问题，而成为社会问题。
围产儿死亡率直接影响着一个国家期望寿命，使平均寿命大大降低，期望寿命的高低象征着一个国家的发达程度。高的孕产妇及围产儿死亡率与我国 这样一个经济迅速发展的国家是不相称的，因此，降两率是我国急需解决的问题。
（二）国内外孕产妇和围产儿死亡率现状
从20世纪80年代就有报道孕产妇死亡每年约603计。1997年，在非洲摩洛哥召开的世界孕产妇死亡大会上提出，孕产妇死亡数约有50℅漏报，说明死亡率还要高上将近一倍，也就是，每年全世界实有100万例左右孕产妇死亡。
据统计，全世界活产儿中14℅出生于发达国家，死亡率只占1℅，我国孕产妇死亡数与发展中国家相比虽少，但与发达国家相比还有十几年、几十年的差距，就说美国，1955年孕产妇死亡率已降至47∕10万，我国到21世纪前几年，才达到并徘徊在此水平。近年来，发达国家降到5∕10万左右。我国最近10年，孕产妇死亡率下降速度才达到3∕10-4∕10万，还需10-20年才能达到发达国家水平。所以，发展经济，加强危险管理，在我国实属必要，参看图5-7，为中国孕产妇死亡率趋势图，逐年下降趋势，但很缓慢。
关于围产儿的死亡，目前，在围产儿保健比较先进的北欧国家，如，瑞典1983年围产儿死亡率即达7℅左右，其中，以体重500克左右儿和畸形儿为主。我国大城市，如北京，近年围产儿死亡率约为12℅，相当于日本1985年的水平，而且，日本从妊娠22周后计算，我国从28周后计算。在我国城乡差别极大，农村住院分娩率低，死亡记录不全，这相对提高了死亡率，这样看来，就相差约30年左右的距离，所以，危险管理在我国孕产妇、围产儿保健工作中还应发挥大的作用。
（三）“降两率”干预中应注意的几个问题
第一、要针对死亡的多种因素进行干预。如医疗条件、保健服务质量、既往健康状况、社会经济地位等。我们平时所看到的死亡，只是临床病理诊断；如不针对造成死亡的原因进行干预，则死亡率下降到一定程度就会停滞（图5-8），为孕产妇死亡之路。
我国常见问题，是只注意生物医学因素而忽视社会心理因素，现在，国际上已将产后抑郁造成的产褥期内**死亡计入孕产妇死亡。而我国却记为意外死亡，这样各种社会心理因素造成的死亡，如得不到及时干预，死亡率难以下降。
WHO的Dr Rober Cook提出了孕产妇死亡有三关，第一是社会经济文化低；第二是得不到必要的孕产期保健；第三是一旦发生异常，又得不到及时有效的治疗，最后得出的只是死亡的病理诊断，如产后出血、产褥感染等。社会因素造成的死亡，不从社会因素去干预，只从抢救治疗疾病上着手，此组死亡无法避免，还造成死亡率徘徊不降，事倍功半，人财两空。社会危险因素的干预方法与生物医学不同，如文化水平低、保健知识少，要加强保健知识教育，经济困难，交通不便的均应采取相应的干预，消除危险。
第二、要不断采取新的干预措施。一项干预措施只能起到一定作用，采取某项有效措施，死亡率下降到一定程度就会出现平台现象。
据捷克专家对该国围产儿死亡率的研究发现，一般状况下随着时代的发展，围产儿死亡率会有一定的自然下降趋势，采取措施后会有一个明显下降，后又逐渐呈现自然下降的水平。所以，我们要不断采取新的干预，比如，随着围产医学、危险管理，胎儿监护仪的出现，胎儿死亡率会有明显下降。
第三、恰当选择需要优先干预的危险因素。在降两率中常用优先的选择方法需视情况而定，要看该问题预防的可能性如何，是否能采取干预措施，才能列为优先。例如，孕产妇死亡中的产后出血，占死因构成的50℅左右，又有较好的预防方法，因此，可被列为优先干预的问题。
此外，有些因素并不如此明显，需进一步分析。例如，某地围产儿死亡中早产、先天畸形是死因数位的前一二位，而早产儿在该地围生期死亡率为80℅，非早产儿为8℅，则早产儿死率是非早产儿的10倍，也即早产死亡的相对危险度（R、R）为10。若先天畸形的RR为20，则从个体看先天畸形儿的死亡危险高于早产儿。又如，早产儿发病率该地为5℅，先天畸形发病率为1.5℅。对群体的影响孰者为大，可通过人群特异危险百分比（PAR℅）来比较，PAR（℅）=b(r-1)+1×100,b为发病率或死亡率，r为相对危险度。按上例，早产儿的PAR（℅）=5℅（10-1）/5℅（10-1）+1×100=31℅,先天畸形儿PAR（℅）=1.5℅（10-1）/1.5℅（10-1）+1×100=22℅,按上理推，我们优先干预的问题应是PAR（℅）高者。
此外，也可以用落后地区某危险因素死亡率与先进地区或国家比较差异大者可预防性大，因已有办法防止。比如，小儿肺炎腹泻，在发达国家发病率低，死亡率几乎为0；而在我国仍为主要死亡原因。
第四、危险的产后期向薄弱的产后期保健挑战。多年来，大家都把预防孕产妇死亡的重点只放在孕期及产时，忽略了产后保健的重要性。
根据1985-1995年，10年有关文献分析，发展中国家与美国比，尽管在孕产妇保健体制及水平上有很大差异，但孕产后死亡，在产后时间上却非常相似，其表明有一定的规律性。发展中国家死亡的直接产科原因，如产后出血，产褥感染，妊高症等占总死亡率的77.2℅，非直接产科原因，如严重贫血、心脏病等占21.2℅。而美国直接产科原因占80.7℅，非直接产科原因占19.3℅。直接死因中产后出血、产褥感染、妊娠高血压疾病共占63.9℅，两组极为相似。
在死亡时间上，产后24小时之内的约占1/2；7天内的约占3/4；14天之内约占9/10。表明分娩2周内仍为危险期，许多产妇产后24小时出院，虽算作住院分娩，但没得到应有的安全。所以，对产后2周内的孕妇仍要加强管理，做好产后访视工作，并加强社区保健力量，做到及时发现，及时治疗，干预危险因素。
四、今后工作重点
（一）国家的重视。从历史上看，孕产妇的死亡率高低，并不完全与国民经济收入成正比，而与重视程度有关，所以，我们国家已将全民保健工作提到日程上来。
（二）科技要领先。各级医疗保健人员的专业知识、技术水平高低，直接影响着工作的效果。因此，要不断加强人员素质培训，更新知识，实属必要。
（三）牢牢掌握面向群体，预防为主的方针。降两率是一项重大的预防保健工程，要以“面向群体，防于未病”为主导（孕妇产后出血，是产后致死主要原因，要以防出血为主，不要以治出血抢救休克为主）。错误的方向必然带来失败的结果。
（四）提高“恰当”的住院分娩率。强调恰当是根据危险因素，选择有相应医疗手段的医院，这样才能达到安全降低死亡率的危险。否则，达不到预想效果，所以说，恰当地提高住院分娩率才是有效的干预措施。
（五）资料分析必须与医疗保健情况相结合。就数字论数字分析，时常不能反应真实情况。比如说，某地采取了一些干预措施后，有一项因缺少某营养素造成的疾病明显下降，分析认为是干预有效。而实际上是当地经济水平高的结果。评价与实际不符
（六）加强健康教育。落实各项保健措施，一方面要加强管理，另一方面要求服务对象主动接受服务及认真实施干预措施。健康教育对该地可起推动作用，同时将流动人员的孕期保健承担起来。
（七）认真做好孕产妇、围产儿死亡评审工作。目前，我国死亡率评审常用的方法，是通过分析，将死亡分为不可避免死亡、创造条件可能避免死亡和可避免死亡三类，以此为依据，来寻求改进工作的方向。所以，保健工作者对每一例死亡者死亡前所经历的一系列保健和医疗过程，要进一步了解，从中发现各种问题，为改进保健、医疗及管理工作提供参考。





二〇一一年六月三十日

修**风

希望您能经常介绍一些临床经验给爱友们分享，您文章中的两个表格没有看到啊?