发热头痛2天患者病历讨论

寒*

患者女性，50岁，因“发热办头痛2天”入院求治。

患者2天前无明显原因出现发热，T38^oC,伴有头痛，为头顶部位头痛，无头晕，无恶心呕吐，亦无咳嗽咳痰、胸闷心悸等症，于卫生室肌注解热止痛药物及抗菌抗病毒药物治疗，头痛有所好转。次日复出现发热，头痛，体温在38左右，头痛有所加重，自服感冒药治疗有所缓解。至下午病情加重，于卫生室输液治疗，给予菌必治，清开灵，**治疗，病情好转。但今日病情复发，即入本院求治，收入院治疗。

既往健康。

查体：T38.2⁰C，Bp130/80mmHg，发育正常，神志清，精神不振，体型略肥胖，查体合作。五官无异常，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律规则，心律68次/分，无病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊背四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血尿分析无异常。

入院后给予菌必治，**，清开灵治疗，用药和上次一样。在用完第一瓶菌必治刚刚换上清开灵组的时候，患者突然出现头痛剧烈，难以忍受，伴面色潮红，呼吸也略显急促，额头发凉，汗出，无头晕，无恶心呕吐。怀疑输液反应，急查体温大致正常，给予氨基比林对症治疗缓解。

请问：该患者的发热原因是什么，为什么体温不高会出现突然剧烈的头痛，头痛还有没有别的原因？该如何进行下一步的检查和治疗？

z****0

此病例的发热原因，还是考虑病毒性感冒，虽然血液常规正常，但是有些患者就是这样的 表现，其次考虑是否有肺结核需要胸片和结核菌素PPD试验，出现剧烈的 头疼主要是清开灵造成的，此药过敏反应比较多，其次是由于收缩血管造成的，还有注意的此药禁忌与风寒感冒，这个需要好好的鉴别，一般给予这样的 患者柴胡颗粒祛风退热是比较好的

寒*

回复 2# zhang254900


    但是第一天用清开灵很舒服，第二天用的一个厂家一个批次的，都是神威的。而且第二天刚换上清开灵，药液还在输液线里面就出现头痛严重，关掉了液体。后来头痛减轻了继续静滴清开灵也没有加重，应该与该药无关。

z****0

还是和清开灵有关系，你说后来挂了不头疼了，那么考虑滴速太快了，因为我 碰到过这样的 好几例这样的患者，清开灵说明书上是高浓度滴入的，但是实际中往往有不少患者由于对此药反应大，血管强烈收缩而出现头疼，如果下次有这样的 患者你马上量个血压就明白了，清开灵出了过敏还要注意收缩血管这个问题

寒*

回复 4# zhang254900

头痛之前还没用清开灵的，输液线中还是菌必治，清开灵只是到了滴壶的部位。

寒*

本病例可疑诊断：恙虫病。
该患者是同事的妻子，在别打的地方的学校任教。发病后在外地输液并肌注退热药治疗。但是发热反复发作，体温38多点，没有高热，这样是开始误诊的原因。在应用菌必治治疗后效果不好，仔细询问患者，并对容易暴露的地方进行重复查体，在小腿部发现一个结痂，但不是焦痂，可能出现时间短的原因，随即按照恙虫病给予氯霉素治疗（医改以后基层医院没有氯霉素和四环素了，只能让同事去药店购买），用药后病情慢慢恢复，头痛发热消失。通过用药也可验证恙虫病的诊断。

**一段网上搜的恙虫病的临床表现，大家对照看一看，头痛应该是改病引起脑膜**征的原因。

临床表现
　　潜伏期4～20天，一般为10～14天。 　　（一）毒血症症状起病急骤，先有畏寒或寒颤，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39～41℃，呈稽留型、弛张型或不规则型。伴有相对缓脉、头痛、全身酸痛、疲乏思睡  恙虫病治疗药物
、食欲不振、颜面潮红，结合膜充血。个别患者有眼眶后痛。严重者出现谵语、烦躁、肌颤、听力下降，脑膜**征，血压下降，还可并发肺炎。发热多持续1～3周。 　　
（二）焦痂及溃疡 为本病特征，约见于67.1～98%的患者。发病初期于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，一般不痛不痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1～2天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径约0.5～1cm，痂皮脱落后形成溃疡，其底面为淡红色肉芽组织，干燥或有血清样渗出物，偶有继发化脓现象。多数患者只有1个焦痂或溃疡，少数2～3个，个别多达10个以上，常见于腋窝，腹股沟、外阴、肛周、腰带压迫等处，也可见于颈、背、胸、足趾等部位。 　　
（三）淋巴结肿大全身表浅淋巴结常肿大，近焦痂的局部淋巴结肿大尤为显著。一般大小如蚕豆至鸽蛋大，可移动，有疼痛及压痛，无化脓倾向，消散较慢，在恢复期仍可扪及。 　　
（四）皮疹 约35～100%的患者在4～6病日出现暗红色斑丘疹。无痒感，大小不一，直径为0.2～0.5cm，先见于躯干，后蔓延至四肢。轻症者无皮疹，重症者皮疹密集，融合或出血。皮疹持续3～10天消退，无脱屑，可留有色素沉着。有时在第7～8病日发现软硬腭及颊粘膜上有粘膜疹。 　　（五）其它　50%患者有脾大；10～20%患者肝大。部分病人可见眼底静脉曲张，视**水肿或眼底出血。心肌炎较常见。亦可发生间质肺炎、睾丸炎、阴囊肿大、肾炎、消化道出血、全身感觉过敏、微循环障碍等。

大****2

这个病例真的很耐人寻味，谢谢了让我增加了不少的知识，以后遇到这样的病人也会诊断与治疗了。