【交流】急诊科医师的临床思维

博**学

床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整。

急诊病人的特点包括：
　　1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；
　　2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；
　　3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；
　　4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；
　　5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
　　
根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。
　　问题1： 病人死亡的可能性有多大？
　　虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：
　　a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。
　　b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。
　　c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。
　　问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？
　　在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：
　　a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？
　　b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？
　　c．如果干预是错的，怎么办？
　　问题3： 最可能的病因是什么？
　　分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：
　　a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。
　　b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
　　c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
　　问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
　　这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：
　　a．这是唯一的病因吗？
　　b．其它病因的可能性有多大，如何排除？
　　c．请哪些专科医师帮助我？
　　问题5： 哪些辅助检查是必需的？
　　急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：
　　a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？
　　b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？
　　c．如果检查结果是阴性，怎么办？
　　问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？
　　急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估 （re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：
　　a．病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？
　　b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？
　　c．是否需要增加其它干预措施？
　　问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？
　　一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：
　　a．病人有否紧急手术或介入治疗的指征？
　　b．住院治疗是否对病人更有利？
　　c．病人在急诊科的时间是否太长了？
　　问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？
　　这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：
　　a．我是否已经将病情告知了病人或家属？
　　b．他 （们）同意我的做法吗？
　　c．他 （们）在知情同意书上签字了吗？
　　以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。保持自我反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，就能最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质的服务。

不**了

我不是在急诊科，但是每天的病人就如我在做急诊一样，学习学习。