肿瘤微创治疗进展

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微创医学和生物医学已成为21世纪医学发展的两大趋势和热点，是肿瘤综合治疗手段中的重要组成部分。
    肿瘤微创治疗代表了以患者为本的理性化、科学化治疗，是“生物—社会—心理”医学模式的一种具体体现，从生理、心理两个层次上减少患者的“创伤”。必须强调和明确的是：现代肿瘤微创治疗不同于其它学科所提出的微创概念，它是在医学影像学的基础上，以影像设备和技术为定位、导向，集先进的医学影像技术、药物治疗、生物、基因技术和高新医疗科技（如射频消融、粒子植入、激光、超声聚焦、内镜、腔镜、光动力等）为一体，具有精确定位、精确治疗、创伤小、痛苦轻、疗效确切等优点的现代肿瘤治疗方法。    肿瘤微创治疗涵盖了现代先进影像学引导、高科技、创伤小并疗效确切三大要素。21世纪的肿瘤微创治疗已由传统的肿瘤介入放射学发展MRI微创治疗、CT微创治疗、超声微创治疗、DSA微创治疗、内镜及腔镜等微创治疗，涵盖了药物治疗（如溶栓、化疗栓塞）、消融治疗、药物及生物基因治疗的微创导入等多种治疗方法。目前，肿瘤微创治疗大体分为血管性微创治疗与非血管性微创治疗两大类。前者包括血管内药物、灌注术、栓塞术、血管扩张成形术、内支架置入术、腔静脉内过滤器植入术等。后者包括消融治疗（物理消融合化学消融）、放射性粒子及药物粒子组织间植入治疗、腔镜治疗、内镜治疗、腔道扩张成形及内支架置入术等。
纵观当今肿瘤微创治疗的发展和趋势，21世纪本学科的纵深发展具有以下六大特点：
    一、 精确定位、精确治疗
    近年来，适时监控设备和技术的出现已及对微小病灶的精确判断与分析的提高，进一步提高了肿瘤治疗的针对性和疗效，而且为肿瘤能否得到根治性治疗在循证医学上得到更好的支持和评价。现代医学影像学是肿瘤微创治疗精确导向的“眼睛”。先进的诊断与定位技术使肿瘤微创治疗日益趋向精确定位、精确治疗。一步到位的精确定位与一步到位的精确治疗体现了21世纪肿瘤微创治疗的全新特色，是肿瘤微创治疗优于传统治疗模式的重要之处。
    二、 多种微创治疗方法序贯联合治疗
    序贯联合模式是以肿瘤的生物学行为和临床、影像学及实验室检查为依据，以对肿瘤产生最大限度破坏和最大限度保护人体生理机能、免疫功能为原则，按照科学的次序将数种微创治疗方法有机结合起来，以达到优势互补、提高疗效为目的微创治疗模式。肿瘤微创治疗的序贯联合治疗模式特别是血管性微创治疗与非血管性微创治疗的有机结合，通过不同机制对肿瘤组织进行破坏和灭活，是肿瘤所在器官水平的整体（区域性）治疗与病变水平的局部强化治疗的双重治疗。以原发性肝癌为例，将肝动脉栓塞化疗（TACE）、消融治疗两者序贯联合应用，即在TACE的基础上，经过肿瘤残留活性成分的影像学判断与分析，对肝内残留活性病变进行消融治疗，可使病变区肿瘤组织（包括残留病灶、子灶和微小病变）完全坏死，进一步提高了治疗的效果。
    三、 微创治疗与肿瘤多学科综合治疗
    肿瘤多学科综合治疗是指根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最恰当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人的生活质量。以微创治疗为主的肿瘤多学科综合治疗的重要理论学基础在于肿瘤减负荷后通过微创治疗的方法直接灭活包括肿瘤干细胞在内的肿瘤残留灶，从源头上进一步灭活肿瘤病灶并有效地预防肿瘤的复发与转移。目前以微创治疗为主的肿瘤多学科综合治疗主要包括以下四个方面：
    （一） 肿瘤治疗的新模式：影像引导下的微创治疗联合生物免疫治疗和分子靶向治疗
    如果说微创治疗消灭的是宏观的影像学所能观察到的病变，生物免疫治疗则主要是消灭影像学上无法显示的亚影像学的肿瘤病变或微小病变。
    （二） 联合外科手术治疗
    微创治疗联合外科手术有助于术前减轻瘤负荷，可以有效的解决术后残留、复发或再发的问题，具体体现在以下三个方面：1）肿瘤较大不适合首期进行手术切除的病例：可以使无法切除的肿瘤病灶通过局部栓塞化疗的方法实现病灶缩小、局限，以达到可以手术切除的条件。如“肝癌Ⅱ期切除”等。2）体质耐受较差无法进行手术以及拒绝手术的病例。3）术后残留、复发或再发的病例。
   （三） 联合化疗
    1） 针对化疗敏感的实体肿瘤的微创治疗：全身化疗减低瘤负荷后，通过微创治疗的方法直接灭活包括肿瘤干细胞在内的残留灶，从源头上可以进一步灭活肿瘤病灶并有效地预防肿瘤的复发和转移。
    2） 针对化疗不敏感的实体肿瘤的微创治疗：全身静脉化疗和局部肿瘤直接灭活的微创治疗交替实施可相互提高治疗效果。
    3） 经导管动脉灌注化疗：选择性动脉插管将化疗药物经肿瘤供血动脉注入到肿瘤组织内实现局部灌注化疗，可以大大提高肿瘤局部药物浓度，减少血药浓度，从而提高疗效、减轻不良反应。需强调和说明的是：经动脉插管灌注化疗前，需确定肿瘤的病理性质，选择对肿瘤敏感或相对敏感的浓度依赖性化疗药物，剂量不超过全身化疗一个疗程的用药量。
    4） 经导管动脉化疗栓塞：经导管将化疗药物和栓塞剂通过肿瘤供血动脉注入到肿瘤组织，化疗药物以较高浓度、较长时间停留于肿瘤内，在杀伤肿瘤细胞的同时栓塞肿瘤血管可促使肿瘤细胞坏死，并且可以减低体循环的药物浓度，减轻全身化疗毒性作用，达到更好的治疗效果。
    （四） 联合放疗
    微创治疗联合放疗不但可以减少肿瘤进一步发展、播散的机率，补充单纯放射治疗的不足，还可以使某些较大的肿瘤病灶通过消融治疗及局部栓塞化疗的方法实现病灶缩小、局限，以达到缩小放疗的临床靶区、计划靶区、增加最大放射耐受剂量、提高放射治疗成功率的目的。
    四、 根治性肿瘤微创治疗：局部、区域微创介入治疗联合全身多层次治疗
    随着肿瘤微创治疗学科的不断发展，在循证医学的指导下，越来越多先进的微创治疗手段通过相互之间的序贯联合应用以及微创治疗联合生物治疗的新模式，对某些肿瘤达到根治的目的，取得与一些肿瘤根治性治疗相媲美的疗效。如原发性肝癌的“TACE序贯联合消融治疗+生物基因治疗”，早期乳腺癌的“微创介入治疗+区域性动脉灌注治疗+生物基因治疗及全身系统性治疗”。同肿瘤的其它治疗手段一样，根治性微创治疗需要掌握一定的适应症，如早期的肿瘤。
    五、 人性化、理性化治疗
    在人类征服癌症的历史上，传统外科手术、化疗、放疗无疑发挥了并将仍然着重要的、积极的治疗和探索性作用。但坦率的讲，“根治性外科切除”“根治性化疗”“根治性放疗”是人们对肿瘤生物学行为研究、探索、理解过程中的一种不完全的、局限的认识，因此在某种程度上是对患者治疗方法选择上的一种过于乐观的暗示及误导，是以机体生理功能或免疫功能的巨大破坏甚至散失为代价。尽管它反映了抗癌医师们一种善良的愿望和治疗肿瘤的决心、信心，然而在某种意义上有悖于人性化、理性化理念，在某种程度上制约着肿瘤治疗的进步。例如乳腺癌和肝癌。那么微创介入治疗联合全身系统治疗特别是生物治疗真正体现出一种人性化、理性化治疗。
    六、 肿瘤微创淋巴结清扫
    肿瘤微创淋巴结清扫是指在现代医学影像设备的导引下，对肿瘤区域淋巴结（包括前哨淋巴结）以及远处转移性淋巴结进行灭活的先进微创治疗技术，如I125放射性粒子组织间植入、超声聚焦治疗等。
    七、 肿瘤微创治疗引领肿瘤TNM分期系统M分期的多层次划分，为Ⅳ期患者的个性化治疗及新治疗手段特别是介入微创技术的应用和疗效评价拓展了全新的领域。


    综上所述，传统的三大治疗手段手术、化疗、放疗虽然对某些肿瘤的治疗起到一定的积极的治疗作用，然而在很多情况下受患者一般情况较差、肿瘤组织对化疗药物不敏感或受放射治疗最大剂量的限制。随着高新科技的不断发展和社会医学观念的不断更新，创伤大的、对人体免疫功能损伤大的治疗方法将逐渐向微创治疗和生物基因治疗的方向发展。微创治疗联合生物治疗和分子靶向治疗的新模式将成为新世纪肿瘤治疗的重要组成部分。
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